急诊医学科黄疸症状鉴别诊断

急诊医学科黄疸症状鉴别诊断
黄疸是指皮肤、巩膜与黏膜因胆红素沉着所致的黄染，一般血清胆红素含量在17.1μmol/L以上。

（一）诊断
1.病史询问要点
（1）发病年龄：新生儿发病多见于新生儿生理性黄疸、先天性胆总管闭锁、Crigler-Najjar综合征2型、ABO血型不合、RH血型不合、新生儿肝炎、新生儿败血症等；儿童期、青年期发病多见于病毒性肝炎；中老年人发病多见于病毒性肝炎、梗阻性黄疸。

（2）发病缓急及病程长短：急性发病多见于病毒性急性黄疸性肝炎、传染性单核细胞增多症、急性胆管炎、急性胆囊炎、蚕豆病以及各种原因引起的急性溶血等；慢性起病者多见于遗传性溶血性疾病，如遗传性球形红细胞增多症；体质性黄疸，如Gilbert综合征、Rotor综合征、Dubin-Johnson综合征等。

（3）黄疸发生是进行性加重、反复发生，还是逐渐消退：黄疸持续加重，多见于胰腺癌、Crigler-Najjar综合征2型；黄疸反复发生或加重，常见于Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、阵发性冷性血红蛋白尿等。

（4）有无进行性贫血及酱油色尿：溶血性黄疸多有此类病史。

（5）皮肤颜色、瘙痒程度及粪、尿颜色：皮肤呈深黄色带绿色，多见于梗阻性黄疸；金黄色多见于肝细胞性黄疸；浅黄色见于溶血性黄疸。

胆汁淤积性黄疸常有剧烈皮肤瘙痒，粪便颜色变淡甚至呈陶土色，尿色加深呈深黄色。

（6）有无肝病史（尤其是病毒性肝炎史）、饮酒史、输血及手术史。

（7）有无服用损肝药物史：有些药物可导致中毒性肝炎或药物性黄疸，如利福平、氯丙嗪、降糖灵、甲基睾丸素等。

（8）伴随症状：伴随高热，见于肝胆系感染，也见于钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、急性溶血等；伴严重贫血，见于溶血性黄疸；伴右上腹痛，见于肝胆系感染、肿瘤，绞痛见于胆道结石、胆道蛔虫症；伴消化道出血见于肝硬化、重症肝炎或Vater壶腹癌等；伴腹水，见于肝硬化、肝淤血、肝癌腹腔转移；伴明显消瘦，见于肝癌、胰腺癌、胆囊癌等。

2.体格检查
（1）营养状态、精神及神志，状态。

（2）皮肤、黏膜尤其是巩膜有无黄染，某些药物（如阿的平）或食物（如胡萝卜、南瓜等）引起的假性黄疸，皮
肤黏膜可以发黄，但巩膜不黄。

此外，还要注意有无抓痕、肝掌、蜘蛛痣、出血点、出血斑。

（3）有无肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张等肝硬化体征。

（4）有无腹壁静脉曲张、脾大及腹水等门脉高压体征。

（5）右上腹部有无肌紧张、压痛和反跳痛；注意肝脾大小，表面是否光滑，有无触痛及叩痛；注意能否触及胆囊，如能触及则提示为肝外胆汁淤积性黄疸。

3.辅助检查
（1）必须要做的检查
1）血常规及网织红细胞计数：溶血性黄疸可有贫血及网织红细胞计数增高。

2）尿常规及尿二胆：溶血性黄疸时尿胆原（+），而尿胆红素（-）；胆汁淤积性黄疸尿胆红素（+），而尿胆原（-）；肝细胞性黄疸可能两者均（+）。

3）粪常规及粪胆原：溶血性黄疸时粪胆原增加，胆汁淤积性黄疸时粪胆原减少。

4）肝肾功能。

（2）依据黄疸类型应该选择做的检查包括
1）疑为溶血性黄疸：应做尿含铁血黄素、骨髓检查、Coombs试验、Ham试验。

2）疑为肝细胞性黄疸：应做腹部B超及凝血酶原时间、胆碱酯酶、甲胎蛋白（AFP）及病毒性肝炎标志物，必要时
肝组织活检。

3）疑为胆汁淤积性黄疸：应做腹部B超，特别注意有无总胆管及肝内胆管扩张，有无肝内占位及胆管结石。

血清总胆固醇定量（肝内外胆汁淤积性黄疸者胆固醇均增高）、CT或MRI。

必要时做ERCP或PTC。

（二）鉴别诊断
黄疸的鉴别应从下述步骤进行。

1.是否黄疸皮肤黏膜发黄不一定有黄疸，如摄入大量含胡萝卜素的食物或某些药物（阿的平）等可引起假性黄疸，老年人巩膜脂肪沉着表现为黄色深浅不一，愈远离角膜的边缘愈明显，皮肤无黄染现象。

而皮肤黏膜不黄，不一定没有黄疸（隐性黄疸），此时血清总胆红素＞17.1μmol/L，但＜34.2μmol/L肉眼不易察觉。

2.黄疸的类型何种类型黄疸溶血性、肝细胞性及梗阻性黄疸可通过实验室检查鉴别：
3.黄疸的原因
（1）溶血性黄疸的原因：有先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；后天获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病及蛇毒、伯安奎啉中毒和阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

（2）肝细胞性黄疸的原因：有病毒性肝炎、肝硬化、
钩端螺旋体病、败血症、中毒性肝炎等。

（3）胆汁淤积性黄疸的原因有两大类：①肝内胆汁淤积性黄疸：如肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病、淤胆性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等；②肝外胆汁淤积性黄疸：如胆总管结石、肿瘤或蛔虫阻塞胆道，总胆管炎症或瘢痕狭窄等导致胆汁排出不畅。