失效模式和效应分析
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组建团队
确定研究方向
领导者
组织者
参与者
培训者
团队协作，改善工作质量
组织学习，为 领导者提供建 议
FMEA咨询师
9
原因分析
给药错误的原因分析：
1、工作流程不完善 2、护士责任心不强 3、查对制度落实不到位 4、重点环节管理不到位 5、医护之间沟通失败
分析发生给药错误的原因分析，可以采用头脑风暴、鱼骨图或亲和图等方式进行。
10
分析评价
计算RPN风险优先系数：
1、工作流程不完善 2、护士责任心不强 3、查对制度落实不到位 4、重点环节管理不到位 5、医护之间沟通失败
排列优先次序
11
执行措施及评价结果
监督管理查对制度的落实情况
组织强化学习查对制度，严格 落实双人查对制度。
1
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3
4
给药执行情况的定期评
价及反馈。
2
优化排班，新老搭配，保证医嘱的准
确执行
12
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感谢聆听
寻找发生的
原因 制定预防失效的措施。
5
FMEA 的应用
1 预防技术故障或设备缺陷
护理 风险 管理
2 发现护理工作中潜在危险因素 3 提高护理工作安全性
4 降低不良事件的发生率
6
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FMEA 的实施步骤
选择工作流程
组建团队
绘制流程图
改善工作流程 提高护理质量
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目录
ONTENTS
1 FMEA的概念 2 FMEA 的应用 3 FMEA的实施方法 4 透析室具体案例分析
什么是FMEA?
失效模式与效应分析（FMEA）是一种用来确定和预防潜在风险的管理方法和工具，它的首要 目标是通过系统的审查每个可能的失效环节来消除差错事件发生的机会。 FMEA是一种在风险发生之前，通过识别和纠正潜在失效因素，主动评估风险，在错误发生前 预防错误发生的风险管理方法。此模式的重点是预防，是对不良事件发生前的预防而非事情 发生后的弥补。 据相关文献显示，约 60%的医疗差错是可以避免的，其中 70%的原因是系统和流程漏洞。失 效模式重点在于预防失效，优化和改进程序中的高风险因素，保障医疗护理安全。 它是一种预防失败的结构性系统分析方法。
失效模式和效应分析的基本概念及应用
——结合2019年度透析室不良事件的具体分析
前言
20世纪60年代，失效模式与效应分析（FMEA）首次应 用于航空航天工业中,它可以对各种风险进行评价、分析， 便于我们应用现有的技术将风险减少到可以接受的水平 或者直接消除这些风险。 而后FMEA被广泛应用于医疗行业，重点在于预防失效， 优化和改进工作中的高风险因素，保障医疗安全。
制定和执行措 施并评价结果
原因分析
7
选择工作流程
2019年度透析室不良事件
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月出血 穿刺 导管 出血 跌倒 给药 操作 跌倒 给药 导管
错误
错误 脱出
错误 流程
错误 脱出
总结：给药错误3次 跌倒2次 导管脱出2次 出血2次
目的：分析工作流程中可能存在的差错，改进工作流程，预防风险的发生，做到防患于未然。
4
FMEA 的应用
应用背景
FMEA可以用于新系统或流程的设计阶段，预防差错的发
生；也可以应用于现存系统或流程的改进过程，对各种可
能的风险进行分析与评估，并根据风险的大小改进工作流
程。
假设流程中会产生的失效模式以及后果
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组建团队
确定研究方向
领导者
组织者
参与者
培训者
团队协作，改善工作质量
组织学习，为 领导者提供建 议
FMEA咨询师
9
原因分析
给药错误的原因分析：
1、工作流程不完善 2、护士责任心不强 3、查对制度落实不到位 4、重点环节管理不到位 5、医护之间沟通失败
分析发生给药错误的原因分析，可以采用头脑风暴、鱼骨图或亲和图等方式进行。
10
分析评价
计算RPN风险优先系数：
1、工作流程不完善 2、护士责任心不强 3、查对制度落实不到位 4、重点环节管理不到位 5、医护之间沟通失败
排列优先次序
11
执行措施及评价结果
监督管理查对制度的落实情况
组织强化学习查对制度，严格 落实双人查对制度。
1
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给药执行情况的定期评
价及反馈。
2
优化排班，新老搭配，保证医嘱的准
确执行
12
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感谢聆听
寻找发生的
原因 制定预防失效的措施。
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FMEA 的应用
1 预防技术故障或设备缺陷
护理 风险 管理
2 发现护理工作中潜在危险因素 3 提高护理工作安全性
4 降低不良事件的发生率
6
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FMEA 的实施步骤
选择工作流程
组建团队
绘制流程图
改善工作流程 提高护理质量
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目录
ONTENTS
1 FMEA的概念 2 FMEA 的应用 3 FMEA的实施方法 4 透析室具体案例分析
什么是FMEA?
失效模式与效应分析（FMEA）是一种用来确定和预防潜在风险的管理方法和工具，它的首要 目标是通过系统的审查每个可能的失效环节来消除差错事件发生的机会。 FMEA是一种在风险发生之前，通过识别和纠正潜在失效因素，主动评估风险，在错误发生前 预防错误发生的风险管理方法。此模式的重点是预防，是对不良事件发生前的预防而非事情 发生后的弥补。 据相关文献显示，约 60%的医疗差错是可以避免的，其中 70%的原因是系统和流程漏洞。失 效模式重点在于预防失效，优化和改进程序中的高风险因素，保障医疗护理安全。 它是一种预防失败的结构性系统分析方法。
失效模式和效应分析的基本概念及应用
——结合2019年度透析室不良事件的具体分析
前言
20世纪60年代，失效模式与效应分析（FMEA）首次应 用于航空航天工业中,它可以对各种风险进行评价、分析， 便于我们应用现有的技术将风险减少到可以接受的水平 或者直接消除这些风险。 而后FMEA被广泛应用于医疗行业，重点在于预防失效， 优化和改进工作中的高风险因素，保障医疗安全。
制定和执行措 施并评价结果
原因分析
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选择工作流程
2019年度透析室不良事件
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月出血 穿刺 导管 出血 跌倒 给药 操作 跌倒 给药 导管
错误
错误 脱出
错误 流程
错误 脱出
总结：给药错误3次 跌倒2次 导管脱出2次 出血2次
目的：分析工作流程中可能存在的差错，改进工作流程，预防风险的发生，做到防患于未然。
4
FMEA 的应用
应用背景
FMEA可以用于新系统或流程的设计阶段，预防差错的发
生；也可以应用于现存系统或流程的改进过程，对各种可
能的风险进行分析与评估，并根据风险的大小改进工作流
程。
假设流程中会产生的失效模式以及后果