建立居家临终关怀护理规范

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限制蛋白摄入，观察神志有无异常。

3.3.5.3 感染：TIPSS 术后患者抵抗力下降，遵医嘱使用抗生素，保持口腔及皮肤清洁，预防压疮。

近年来，社会经济的飞速发展带动了医疗科技的进步，微创医学也随之不断发展和完善[6]。

作为一种介入治疗肝硬化门静脉高压症的方法，TIPSS 因具有微创、不需要全身麻醉并能显著降低门静脉压力的优势，已成为治疗和预防食管、胃静脉曲张破裂出血以及顽固性腹水的重要手段[7]。

TIPSS 手术难度及风险均较其它外周介入手术大，且术中涉及材料较多，因此科学合理的术前准备、术中护理是手术成功的重要保障[8]。

在本组患者护理过程中，通过给予有针对行的观察护理，对减轻患者的痛苦，提高治疗效果和生活质量具有重要意义。

参考文献
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作者简介：
陈琳琳（1982-）女，毕业于中央广播电视大学本科，主管护师，研究方向：护理体会。

建立居家临终关怀护理规范
徐娟娟通信作者 邹玉华 唐燕恋
上海市黄浦区南京东路社区卫生服务中心 上海 200003
【摘 要】目的：建立居家临终患者护理规范。

方法： 本研究将采取平行对照法，以广场社区和浙江中路社区中未进行干预措施的、有“临终患者”的家庭作为对照组；南京东路总院社区中按照新方案进行干预的、有“临终患者”的家庭做为干预组。

干预组每周上门或电话指导居家临终患者家庭照护者的护理操作，干预后完成自制调查问卷，与对照组比较以显示干预结果。

结果： 在对照组的150例临终患者家庭中，对四大生命体征的测量方法熟悉并正确掌握的只有3.3%，而经过培训并干预后的家庭100%能正确测量生命体征；对照组14人（9.3%）有褥疮，褥疮总面积261平方厘米，其中3人褥疮面积大于5*5平方厘米；干预组5人（3.3%）有褥疮，褥疮总面积82平方厘米，无人褥疮面积大于5*5平方厘米；对照组家庭经济支出明显下降。

结论：居家临终关怀护理规范可以满足家庭护理的需求，但需要社区医疗服务和资源的支持；借助社区卫生服务中心和居委会的平台，提供培训和咨询，提供居家照护的技能指导或疾病管理的相关信息支持；建立居家临终关怀护理规范。

【关键词】居家护理；临终关怀；护理规范
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999(2014)06-0325-02
截止至2013年12月31日，上海市共有1432.34万户籍人口，其中60岁及以上老年人口达387.62万人，占总人口的27.1%；比上年增加20.30万人，增长5.5%。

现全市机构养老床位仅有10万张，2015年预计达到12.5万，占老年人口3%。

大部分失能老人、临终患者仍旧在家中，缺失相应的医疗护理指导，处于医疗失管状态。

临终关怀就是帮助病人“优死”，使病人死得无憾、家属活得无虑的一种医疗服务。

其服务对象狭义上是指患有恶性和非恶性疾病的病重垂危病人，广义上还包括病重垂危病人及其家属[1]。

在本课题的前期调查中43.9%的照料者认为家庭能够为病人提供宁静的临终环境，60.4%的照料者认为开展居家临终关怀是非常必要的，同时，80.6%的照料者认为相对医院而言，临终患者更希望在家里接受护理。

可见，居家临终关怀仍然是一个非常重要的临终关怀方式。

我课题小组在了解了本社区居家临终患者家庭护理技术需求的基础上，结合患者的疾病性质、经济条件，家属要求等进行临终关怀护理指导；上门具体指导临终家庭的护理技术、照料技术；专注于在患者将要逝世前的几个星期内或几个月内减轻其疾病的症状、提高生命质量、维护患者尊严；尽可能建立能指导居家临终患者医疗护理的指导规范，真正能解决居家临终患者的实际困难。

1 研究对象与方法 1.1 确定研究对象 研究筛选本街道居家临终患者，并根据居委分为两组： 临终患者确定：①筛选诊断明确的恶性肿瘤病人：临床分期Ⅲ期以上，美国癌症联合委员会（AJCC）TNM 分期系统中，癌细胞转移程度（M）为M1, (存在远距离癌细胞转移)；转移区域包括非肿瘤区域（非肾脏附近区域）淋巴结及/或其它器官（如肺，骨骼或大脑）的患者。

②其他一些需要临终关怀的诊断明确的慢性病晚期生活失能患者：a.明确慢性病诊断：心血管疾病、慢性支气管炎、脑血管疾病、老衰；b.严重并发症：心脏病性恶液质（除失水失钠外全身营养不良）；呼吸衰竭；少尿；意识不清伴食管、导尿护理；四大生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）之一出现异常a、b 中各有一项者入选。

照护者入选标准：①患者主要照顾者②与患者共同生活③完全了解患者病情及生活状态④无精神异常，并愿意接受访谈及参与调查研究。

1.2 研究方法 本研究将采取平行对照方法，以广场社区和浙江中路社区中未进行干预措施的、有“临终患者”的家庭作为对照组；南京东路总院社区中按照新方案进行干预的、有“临终患者”的家庭做为干预组： 对照组：不提供干预措施，患者家庭依常规到门诊配药，完成研究后发放自制调查问卷，了解患者及家属对临终关怀的了解，常规护理技术及生命体征监测技术的掌握，经济支出。

干预组：①每周上门或电话指导居家临终患者家庭照护者的护理操作，要求患者主要照护人每日填写《生命体征、疾病症状监测表》内容有：每日监测体温、体重、瞳孔、大小便、血压、脉搏、呼吸神志、意识形态改变（神智是否清晰、模糊）、进食种类、进食量、睡眠、药物治疗、不良反应、肢体肿胀、腹胀、疼痛、血糖、特殊体征记录（是否肢体水肿、腹胀）特殊疾病症状及护理、情绪波动；②按要求进行以下护理，并填写《居家照护监测表》：面部洗漱qd 床铺整理qd、氧气导管护理qd、擦浴更衣qd、口腔护理qd、会阴护理qd、压疮护理qd、换药qd、翻身拍背q2h、洗头剪指甲qw、鼻饲管护理qd、皮肤护理qn、足部护理qn、吸痰护理bid③提供必要的护理措施如更换导尿管，胃管④做好临终患者的医疗护理管理记录，及时与主要照护家属沟通，适时调整护理计划 ⑤干预后完成自制调查问卷，与对照组比较以显示干预结果。

1.3 样本大小估计 预期家庭面对临终者的困难问题减少/改善20%，即5.0P 10.020.005.0====，，，δβα,每组需要130例。

本研究打算调查对照组和干预组都达到150例。

1.4 资料收集方法 本调查由三名全科医生采用上门面对面访谈的方式发放调查问卷，要求调查员对相关知识、内容都比较了解，并进行相关培训内容考核。

对文化程度高的，且有
能力自行完成问卷的家属或照护者，由其自行填写完成后，调查员在逐条核对，确保对相关内容的理解正确；对文化程度低的，或视力较差，不能自行填写的家属或照护者，由调查员逐条询问并帮助其填写完成，问卷填写后当场收回，有效收回率100% 1.5 统计方法 使用EXCEL 软件建立数据库，并通过SPSS16.0统计软件进行描述性分析以及χ2检验。

2 结果 2.1研究对象及一般资料： 本研究对照组、干预组各有150例临终患者家庭。

对照组男82人，女68人，干预组男78人，女72人，（P 值0.643）。

对照组小于5岁3人，50-60岁8人，60-70岁23人，70-80岁29人，80-90岁60人，大于90岁27人；干预组小于50岁4人，
50-60岁4人，60-70岁22人，70-80岁30人，80-90岁63人，大于90岁27人（P 值0.915）。

对照组汉族144人，非汉族6人，干预组汉族141人，非汉族9人（P 值0.427）。

对照组文盲8人，小学55人，中学63人，大学24人；干预组文盲10人，小学55人，中学56人，大学29人（P 值0.776）。

对照组恶性肿瘤27人、心血管疾病42人、慢性支气管炎26人、脑血管疾病39人、老衰11人、其他（外伤、车祸）5人，干预组恶性肿瘤3人6、心血管疾病41人、慢性支气管炎30人、脑血管疾病34人、老衰7人、其他（外伤、车祸）2人（P 值0.554）。

对照组意识清晰109人，模糊33人，昏迷8人,；干预组意识清晰117人，模糊27人，昏迷6人（P 值0.557）。

两组研究对象无论在年龄、性别、文化程度、主要疾病、意识方面无显著差异。

2.2 干预后干预组、对照组临终患者情况比较：
2.2.1 干预组、对照组临终患者家庭中照护者掌握的护理技术比较：在对照组的150例临终患者家庭中，对四大生命体征的测量方法熟悉并正确掌握的只有
3.3%，
而经过培训并干预后的家庭100%能正确测量生命体征，对照组中对于较为专业的24小时出入量记录及正确的排痰方法竟然无人能熟练掌握，但这一部分操作又是常规护理中最基本、经过培训后较易掌握的技能。

在调查过程中，有36.7%的对照组患者表示对于基本操作都不会。

经过培训，以生命体征的测量及24小时出入量记录的护
理技能提高最为显著，所有的护理操作两组都有明显的统计学意义，详见表一（P＜0.05）。

表一 掌握的护理技术
对照组 干预组
人数比例（%） 人数 比例（%）
χ2 P 值四大生命体征的测量方法5 3.3 150 100.0 280.65 <0.001氧疗的使用清洁方法138.7 17 11.3 0.59 0.44124小时出入量的记录方法00.0 150 100.0 300.00 <0.001排痰的正确手段 00.0 99 66.0 147.76 <0.001昏迷的常规护理 10.7 16 10.7 14.03 <0.001食管、导尿管的护理6 4.0 34 22.7 22.62 <0.001口腔及会阴部的护理3 2.0 116 77.3 177.85 <0.001患者营养及饮食 6946.0 150 100.0 110.96 <0.001病情变化时的急救措施00.0 16 10.7 16.90 <0.001
止痛药的正确应用 3926.0 65 43.3 9.95 0.002
以上都不会 5536.7 0 0.0 67.35 <0.001
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2.2.2 干预组、对照组临终患者状态比较:
除氧气管的使用因氧气公司在送氧时会加以培训,从而两组无显著差异外,在使用导管、口腔、头皮、皮肤、床单清洁都有显著差异。

在培训中发现部分患者有明显呛咳，但家属无置鼻饲管的意识，经培训后，置鼻饲管的患者明显增多，减少了患者肺部感染的发病率，降低了家庭费用的支出，两组具有显著性差异详见表二（P<0.05）。

表二 患者状态
对照组 干预组
人数 比例（%） 人数 比例（%）
卡方 P
使用导管 9 6.1 35 23.3 17.62 <0.001其中 导管清洁 1 14.3 30 85.7 <0.001*导管双固定 0 0.0 33 94.3 <0.001*存在褥疮 14 9.3 5 3.3 4.55 0.033使用氧气管 20 13.3 45 30.0 12.28 <0.001其中 氧气管通畅 20 100.0 44 100.0 氧气管清洁 20 100.0 44 100.0 1.000*口腔清洁 37 25.0 85 56.7 30.90 <0.001头发清洁 36 24.3 85 56.7 32.31 <0.001皮肤光滑 47 31.8 94 62.7 28.55 <0.001床单清洁 39 26.4 95 63.3 41.17 <0.001*使用Fisher 精确概率检验
2.2.3 干预组、对照组临终患者家庭支出比较，详见表三（P<0.01）：
家庭费用的比较
<1000元 1000元- 2000元- 3000元- 4000元-费用 人数 比例 （%） 人数 比例 （%） 人数 比例 （%）人数 比例 （%） 人数
比例（%）
χ
2
P 值对照组 0 0.0 52 34.9 79 53.0 17 11.4 1 0.7
干预组 13 8.7 58 38.7 70 46.7 9 6.0 0 0.019.23
<0.001
*使用Fisher 精确概率检验
2.2.4 干预组、对照组临终患者褥疮情况比较：
对照组：14人（9.3%）有褥疮，褥疮总面积261平方厘米，其中3人褥疮面积大于5*5平方厘米
干预组：5人（3.3%）有褥疮，褥疮总面积82平方厘米，无人褥疮面积大于5*5平方厘米 3 讨论
3.1 临终关怀不是以延长生命为目的，而是以减轻病人肉体和精神上的痛苦，提高患者生命质量为宗旨；将以治愈为主的治疗转变为关怀为主的照护。

经过培训的照护者提高了基础的护理技能，减少了患者褥疮的生成率，明显提高了患者的生活质量。

3.2 在临终患者中有—部分为癌症患者。

疼痛是造成癌症患者恐惧的主要原因之一，病人对疼痛的恐惧，胜过对死亡的恐惧，适当的止痛是缓解病人痛苦的最大满足。

居家环境中温馨的家庭环境、熟悉的照护人、亲人的密切关怀，可以提高疼痛的阈值，分散病人的注意力，培训照护者正确掌握止痛药的阶梯治疗并配合医生的治疗计划能明显减轻疼痛。

3.3 对临终知识的缺乏：在前期调查中，73.4%的家属希望与患者多接触，陪伴其完成临终阶段；80.6%的患者在意识清晰时表示希望在家里接受临终护理，但只有37.4%的家属希望在居家临终护理，产生如此矛盾的原因，是因为绝大部分的家属及其照护者不懂临终护理技术。

在对照组中有36.7%的家属不懂任何护理技术。

照护者对临终知识的接受与掌握是发展居家临终护理的关键所在。

3.4 对病人临终症状的观察，对病痛缓解和心理问题的及时疏导能提高生活质量。

对照组患者褥疮发生率9.3%，褥疮面积达到261平方厘米，而干预组褥疮发生率3.3%，面积为82平方厘米。

3.5 减轻患者家庭的经济负担：近年来因医疗资源不足，临终患者的就医矛盾尤其突出。

一方面各大医院拒收无“治疗价值”的临终患者，临终关怀医院一床难求；另一方面家庭照护者缺乏系统的培训。

在此期间家庭耗费了大量的人力物力财力，且治疗效果微乎其微。

对照组家庭费用（1763±591.46）元，明显下降，干预组（1997.32±508.83）元（P＜0.01）
3.6 对策：
3.6.1 利用社区卫生服务中心平台，建立综合医院——社区医疗中心——居家护理 的模式，在综合医院确诊，规划具体的医疗方案，转入社区卫生服务中心康复，进行照护人员的护理培训，最后居家护理，在医疗护理中增加对照护人员的培训。

3.6.2 通过居委会，建立社区——家床——居家模式，在对诊断明确的部分患者通过居委会提供平台，由全科医生统一培训，提供义务讲座。

部分有治疗需求的可由全科医生建立家床，提供每周一次的上门指导。

3.6.3 在社区居委定期进行居家临终关怀的护理讲座，介绍临终关怀的意义，护理操作的技能，提高家属与患者的沟通技巧，提高临终患者的护理质量，了解与死亡有关的法律、宗教、家庭问题。

3.6.4 开放居委心理咨询站：加强患者及照护者对人生与死的正确认识，正确理解死亡的价值和意义，从而解除对死亡的恐惧和避讳，减轻照护者在家庭中与死亡随时接触的心理压力，树立正确的临终关怀理念，使照护者认识到，减轻病人身心痛苦，缓解病人对死亡的恐惧和忧虑、陪伴病人走过人生最后的阶段是一件非常有意义和崇高的事情。

参考文献
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基金项目：
上海市黄浦区科技计划项目课题（2012-HGG-10）
层流床与普通环境下小儿白血病化疗的观察与护理
李 静
江苏省徐州市儿童医院 江苏徐州 221000
【摘 要】目的：探讨层流床在小儿白血病化疗中的应用。

方法：将我科2010-2013年收治化疗的白血病患儿65例， 30例层流病床中的患者为实验组，35例普通病房中的患者为对照组，两组患儿化疗方案及护理措施均相同，比较两组患者的感染例数、发热持续时间、抗生素治疗时间、住院天数，住院费用。

结果：实验组患者的继发感染例数、发热持续时间、使用抗生素天数、住院天数，住院费用均较对照组低，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

结论：预防性使用层流床可降低白血病化疗患儿感染发生率低，缩短住院时间，减少住院费用。

【关键词】层流；白血病；化疗；感染
【中图分类号】733.7 【文献标识码】A 【文章编号】1764-8999(2014)06-0326-02
【Abstract 】Objectives ：To explore theapplication of laminar flow bed in pediatric leukemia chenmotherapy. Methods ：65 children suffered of leukemia between 2008 and August 2011in our hospital were divided into the experimental group and the control group, the experimental group were arranged in the laminar flow beds while the control group in common wards. Children in the two groups received the same chemotherapy and medical pare the incidence of infections, durations of fever, days of antibiotics dependent ，days of in wards ，the spends of the two groups. Results ：When compared with control group , the incidence of infections, durations of fever, days of antibiotics dependent ，days of in wards ，the spends of the test group were lower, The difference between the two groups have statistics significance (P ＜0.05). Conclusion ：Preventive use of the laminar flow beds could reduce the infection incidence of pediatricsreceived leukemia chenmotherapy ，To shorten the time of hospitalization,reduce the costs of hospitalization.
【Key words 】laminar flow; leukemia; chemotherapy; infection
早期、足量的联合强烈化疗是小儿白血病的治疗关键，由于化疗引起骨髓抑制，极易继发感染，做好保护性隔离，是目前最为有效的预防感染措施。

国内外研究证明，层流洁净技术是预防感染的有效措施，在普通病房内放置单人无菌病床，让化疗期间的白血病人入住层流床，可减少患者发生院内感染机会，减轻病人的痛苦，同时减少因感染使用抗生素而产生的高额费用，减轻病人的经济负担。

我科自2010年10月-2013年8月共使用层流床收治白血病患儿30例，收到了较满意的效果。

现总结如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组患儿65人，其中男36例，女29例，年龄1岁8月-10岁，均为白血病化疗期间的患儿。

其中实验组30例，对照组35例，两组病人化疗方案、护理措施均相同，年龄、性别、病情、化疗周期比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组患儿在化疗期间入住普通病房，病房内限制探陪人数、次数，病房每日开窗通风2次，每次30分钟，每日用空气消毒机消毒1小时，地面用含氯消毒液湿式清扫，物表用含氯消毒液擦拭，实验组患儿从开始化疗即入住层流床，层流床（采购自苏州安泰公司，型号为AIB-210型）床身内置照明灯及紫外线灯管，床周围围以一次性透明塑料围帘，四面均可开口，由层流床顶部的高效空气过滤装置向下垂直送风，以起到净化空气的作用，使病人处于层流环境。

层流床工作的主要参数：空气洁净度最高可达百级，气流速度0.22M/S，沉降菌数﹤1，层流床内空气培养合格。

患儿入住层流床前，室内用含氯消毒液擦拭墙面及地面，室内空气用空气消毒机消毒，启动层流装置1小时后，患儿入住层流床，要求陪护家长身体健康，无呼吸道感染及接触史，医护人员接触患儿前后，应严格遵守无菌操作原则，用快速手消液喷手，患儿饮食保持新鲜，物品紫外线消毒后带入层流床内，患儿生活及治疗均在层流床范围内。

[1] 1.3 感染发生的判定 ①患儿无明显感染灶，体温﹥38.5℃，24小时内不能自行消退，除外药物、输血等因素的作用者；②有明显的感染灶存在者；③留取标本检验提示感染者。

在使用抗生素前均要求做细菌培养，根据细菌培养的结果选用有效地抗生素. [2]
1.4 统计学方法 数据应用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t 检验，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验，以P<O.05为差异有统计学意义。

2 结果 两组继发感染情况：对照组继发感染例数23例，其中呼吸道感染12例，口腔感染6例，肠道感染5例；实验组继发感染例数8例，其中呼吸道感染5例，口腔感染3例；发热持续时间比较：对照组发热持续时间7.8±2.8天，实验组发热持续时间5.6±2.4天；应用抗生素时间比较：对照组应用抗生素时间9.1±2.3天，实验组应用抗生素时间时间6.8±2.1天；住院时间比较：对照组住院时间28±3.6天，实验组住院时间22±1.9天；住院费用比较：对照组住院费用13296.8±845.5元，实验组住院费用10562.3±423.5元，经统计学处理，两组差异有统计学意义（详见表1）。