球囊扩张术在输尿管狭窄治疗中的应用进展

国际外科学杂志2020年12月第47卷第12期IntemMonal Journal M Surgery,December2020.Vol.47,No.12・847・
renal cell carcinoma:extended follow-up of efficacy and safety
results from a randomised,controlled,phase3trial[J].Lancet
Oncol,2019,20(10)：1370-1385.DOI：10.1016/sl470-2045
(19)30413-9.
[29Ghandour RA,Singla N,Margulis V.The use of cytoreductive nephrectomy in patients with renal ceil carcinoma[.1.Expert Rev
Anticancer Ther,2019,19(5)：405-411.DOI：10.1080/
14737140.2019.1606716.
[30J Capitanio U,Larcher A,Mon t orsi F.Cytoreductive nephrectomy is dead,long live cytoreductive nephrectomy[J].BJU Int,2019,
124(1)：6-7.DOI：1().1111/bju.14675.
(收稿日期:2020-07-14)
球囊扩张术在输尿管狭窄治疗中的应用进展
姬冰冰赵恩阳李学东
哈尔滨医科大学附属第二医院泌尿外科150000
通信作者：李学东，Email：136********@
【摘要】输尿管狭窄是泌尿外科常见的梗阻性病变，多种致病原因均可导致狭窄。

临床上针对输尿管狭窄的治疗虽有多种治疗方式,但均有局限性，输尿管球囊扩张术是目前较为流行的微创手术方式之一。

本文主要结合国内外文献阐述了球囊扩张术在各种原因引起的输尿管狭窄中的应用，分析了球囊扩张术后导致输尿管狭窄复发的主要因素.以及介绍了球囊扩张术在如今输尿管狭窄治疗中的优势及劣势,总结输尿管球囊扩张术在各种原因引起的输尿管狭窄中的应用进展及远期效果分析，为医师正确选择合理的方法提供依据。

【关键词】输尿管狭窄；球囊扩张；腔内泌尿手术；外科手术
D01:10.3760/l15396-20200604-00187
Application of balloon dilatation in the treatment of ureteral stricture
Ji Bingbing,Zhao Enyang,Li Xuedong
Department of Urinary Surgery,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin150000,China Corresponding uuthor-Li Xuedong,Email:136****3553@
[Abstract ]Ureteral stricture is a common obstructive lesion in urologic surgery,and various causes can cause stricture.Although there are many therapeutic methods for ureteral stricture clinicaliy,all of them have limitations. The ureteral balloon dilatation is one of the more jM)pular minimally invasive surgical methods.This article mainly describes the application of balloon dilatation in ureteral strictures caused by various reasons in combination with domestic and foreign literature reports；analyzes the main factors that lead to the recurrence of ureteral strictures after balloon dilation and introduces balloon dilatation in ureteral strictures advantages anil disadvantages in therapeutics, summarizes the application progress and long-term effect analysis of ureteral balloon dilatation in ureteral stricture caused by various reasons,so as to provide a basis for physicians to choose a reasonable method.
[Key words]Ureteric stricture；Ballon Halation；Endourology；Surgical procedures,operative
DOI：10.3760/l15396-20200604-00187
输尿管狭窄是指输尿管管腔缩窄引起的梗阻性病变，可导致上尿路积水和肾功能损害，如不及时治疗最终导致肾功能衰竭"。

输尿管狭窄病因很多,有不同的分类方式,可分为良性狭窄与恶性狭窄21o 球囊扩张术原理是通过球囊导管扩张使狭窄部纤维瘢痕断裂，狭窄段内径增大，使输尿管再通.对输尿管壁呈放射状扩张、管壁受力均匀，其作用为静态的,使狭窄段的肌层裂开至可见周围的脂肪组织是扩张满意的标准、1球囊扩张术在输尿管狭窄中的应用
11球囊扩张术在肿瘤相关性输尿管狭窄中的应用输尿管狭窄多是医源性的,手术及放疗作为肿瘤的有效治疗方式在治疗相关疾病的同时往往带来输尿管的损伤,如手术后的组织粘连、肿瘤的复发，以及防护欠当的放疗等往往造成医源性输尿管狭窄，继发性肾功能损害，从而影响患者的远期生存率。

一些手术耐受性较差的肿瘤患者,需要一种安全、有效、创伤更小的治疗方式解决其输尿管狭窄的问题。

输尿管
•848•国际外科学杂志2020年12月第47卷第12期lntemati<mal Jwmal<>f Sur#erv、December2020.Vol.47.No.12
球囊扩张术则具有以上治疗的特点。

Reus和Brehmer5在一项回顾性研究报道中.总结了29例肿瘤相关输尿管狭窄行球囊扩张术的病例.其中原发性疾病主要包括妇科肿瘤、泌尿外科肿瘤、结直肠肿瘤及肿瘤术后接受放疗患者。

29例患者均扩张成功，球囊扩张术后第2天检查血肌酹较术前有下降或升高,1周后均较术前降低。

术后6个月随访扩张成功率为72%(21/29),术后36个月随访扩张成功率为62%(18/29)。

其中有8例患者在拔出双J管后6个月内狭窄复发，这8例患者均被认为身体条件不能耐受外科手术治疗。

刘红雷等"报道了一项关于X线下球囊扩张对于肿瘤相关输尿管狭窄的临床研究，包括38例患者，主要原发病与Reus和Brehmer'报道类似.而术后随访结果却大相径庭,38例患者均扩张成功，术后随访肾功能.1周后38例患者血肌軒与术前相比,94.7%(36/38)的患者有下降,5.3%(2/38)的患者无明显变化5例患者拔出输尿管支架管后随访36个月狭窄无复发，达到临床治愈，1例患者因严重血尿于术后1年行肾穿刺造痿。

4例患者因肿瘤晚期死亡。

其余29例患者均需定期更换支架管。

Byun等'在一项关于球囊扩张术治疗肿瘤相关性输尿管狭窄的回顾性研究中报道称，术后12.36个刀患者狭窄无复发率仅为18%及14%
综上所述，输尿管扩张术在肿瘤相关的输尿管狭窄中治疗效果差异率较大，这与肿瘤患者身体素质差异、病情严重程度、现存的相关治疗以及扩张时的技术手段都有一定的联系但是球囊扩张术成功率较高，tL可反复扩张,进一步提高了手术成功率。

球囊扩张完成后对于患者肾功能的保护起到了立竿见影的效果.有效地延长了患者的生存期及提高了生活质量，输尿管球囊扩张术对于肿瘤相关性输尿管狭窄具有安全、有效、创伤小、可重复且扩张成功后对症治疗效果明显可适用于狭窄段长度＜2cm、一般情况较差、无法耐受外科手术且对乞活质量要求较高的患者但因其治疗效果差异性较大，所以具有一定的局限性。

12球囊扩张术在良性输尿管狭窄中的应用良性输尿管狭窄是一个常见现象.在经历过输尿管镜处理输尿管结石的患者中,3%~11%的患者发生输尿管狭窄其中24%的患者是由于长期结石压迫引起的"良性输尿管狭窄的治疗手段比较单一,腔镜或开放的输尿管重建丁术是治疗输尿管狭窄最直接有效的方式，然而这个手术并不适用于有多种疾病的患者其他的治疗方式包括长时间的经皮肾造口术则导致了患者的生活质量下降"输尿管狭窄的球囊扩张术最早在1980年就被引进和应用了。

Banner等勺报道了27例经球囊扩张术治疗的输尿管狭窄，总成功率为43%,经过近40年的发展,输尿管球囊扩张术在良性输尿管狭窄中的应用适应证越来越广泛，成功率越来越高。

Reus和Brehmer'在一项持续5年的回顾性研究中提到在使用球囊扩张术治疗的输尿管狭窄患者中，总成功率为72%。

而良性输尿管狭窄的36个月扩张成功率达到了93%。

Ooms等在研究肾移植术后输尿管狭窄的治疗中,50例肾移植术后发生输尿管狭窄的患者在接受球囊扩张术后，3个月无复发率达到86% (43/50).36个月无复发率达到40%(20/50)0Yam 等^在一项涉及109处良•性输尿管狭窄的报道中提到,89%(98/109)的狭窄扩张一次性完成,11%(12/ 109)的患者需要不止一次的扩张。

所有的患者都成功进行了扩张及放置支架管。

在随访的平均20.2个月内，平均通畅率为63.7%6例患者在扩张后出现轻度外泄，术后放置输尿管支架管没有患者需要急诊或者择期进行输尿管损伤的修补
王向阳等g总结了球囊扩张术治疗输尿管狭窄的适应证，包括：(1)输尿管狭窄长度应＜2cm,且排除完全闭锁情况；(2)输尿管狭窄病因：非外压性、结核性、肌层萎缩、多发息肉所致；(3)以轻中度肾功能受损为宜,重度肾盂积水合并泌尿系感染及患侧肾功能受损严重的患者不适宜此法。

对于一些特殊的良性输尿管狭窄，例如双侧输尿管狭窄、肾移植术后输尿管狭窄及输尿管狭窄伴结石等患者中，相较于传统的外科手术,球囊扩张术的创伤小、风险低、恢复快、可重复性操作的特点被更加放大。

秦建文等”提出.球囊扩张术联合输尿管软镜下钦激光碎石(Ureteroscope holmium laser lithotripsy,URHL)相较于筋膜扩张器联合URHI.具有术中出血量少、手术时间短、清石率高及安全性高等特点。

综上所述，笔者认为，球囊扩张术在良性输尿管狭窄的治疗中可作为常规治疗手段,在一些狭窄长度＜2＜沖、肾功能良好、非缺血性良性的输尿管狭窄的患者中可作为首选治疗。

2球囊扩张术后输尿管狭窄复发因素的分析大量文献表明，造成输尿管狭窄的原发性疾病种类是导致其球囊扩张术后狭窄复发的最主要因素。

Yam等m报道，由结石/感染造成的输尿管狭窄在进行球囊扩张术后狭窄复发率为28%(21/75).而缺血性输尿管狭窄的复发率为63.6%(7/11),放疗因素引起的输尿管狭窄患者的复发率为1()0%(5/5)o Wolf 等的将输尿管缺血性狭窄定义为经历过手术或
国际夕卜科学杂占202()年12丿］笫47卷笫12期InternatimiHl Jciimal of Surgery.December2020,Vol.47,No.12•849•
者放疗后造成的输尿管狭窄o1-ang和Glorioso"在一篇文章中报道了在经历过球囊扩张术的9例放疗患者中.89%(8/9)的患者岀现了输尿管狭窄的复发。

由此可见.外科手术或放疗所造成的输尿管狭窄是球囊扩张术后狭窄复发的重要因素。

其主要原因是由于手术后局部组织血液供应减少,纤维化瘢痕修复过程中进一步压迫血管减少血液及氧气的供应.如此恶行循环导致了局部狭窄环的形成。

纤维瘢痕组织抵抗球囊的张力，使球囊扩张达不到满意的效果w瘢痕组织形成的时间越长、长度越长,球囊扩张后狭窄复发的概率就会越高。

研究表明.狭窄时间的长短、狭窄段的长度也会影响球曩扩张后狭窄复发的概率。

Yam等:"报道，狭窄复发组患者的狭窄长度平均为12.5mm,而无复发组患者的平均长度为9.6mm。

Voegeli等"将较高的球囊扩张成功率归功于对于肾移植患者的密切随访，在肾移植患者出现输尿管狭窄后短时间内对其进行输尿管球囊扩张术Beckmann等何发现,输尿管狭窄形成的3个月内进行扩张后成功并且无复发的概率达到88%,而3个月以上的概率只有67%。

在Johnson 等"的一项临床研究中.狭窄时间＜7个月的63.6% (14/22)的患者扩张成功后无复发.而狭窄时间M7个月的5例患者在术后的随访中全部狭窄复发这些文献都印证了狭窄的长度及狭窄形成至球囊扩张之间的时间都会影响球囊扩张术的成功率。

最新的研究表明，输尿管狭窄侧肾脏的肾功能的好坏及肾盂积水的严重程度也会影响球囊扩张术后输尿管狭窄的复发率。

Yam等⑴报道，伴有中重度肾功能损伤的输尿管狭窄患者球囊扩张术后的狭窄复发率为72.2%(13/18),而肾功能正常的患者的狭窄复发率为27.4%(20/73)。

中重度肾盂积水的输尿管狭窄患者狭窄复发率为55.6%(10/18),轻度肾盂积水的患者的狭窄复发率为31.5%(23/73)，肾功能及肾盂积水影响球囊扩张效果的原因同样是输尿管局部长时间缺血及纤维瘢痕组织形成的恶行循环。

切割球囊是-种特殊球囊.它将微切割手术与球囊扩张机制完美地结合在了一起'Atar等20报道,切割球囊治疗5例不同原因造成的输尿管狭窄患者，术后随访1年，效果满意与单纯球囊扩张相比.切割球囊扩张更高效，这与球囊与切割刀片结合后，使局部组织炎症反应和增生明显减少，可作为普通球囊扩张失败后的另一种选择。

但有研究者认为，此方法对输尿管切开时盲目性大,存在出血风险,因此很少使用210
3球囊扩张术对于输尿管狭窄治疗的现状分析随着医学水平的不断提高,微创技术的逐渐成熟,输尿管狭窄的治疗方式越来越受重视,因此针对患者采取有效的手术方式提高治疗效果具有重要意义”创。

球囊扩张术在治疗输尿管狭窄中有着安全、有效、创伤性小及可重复等特点臼〕。

Yu等将球囊扩张术作为狭窄长度＜1cm的良性短期输尿管狭窄的首选治疗方式，因其创伤小、有效性高且对于失败后再次行外科手术不会有太大影响球囊扩张术只局限于狭窄段进行扩张，有效地减少了对于临近正常输尿管组织的损伤.这就减少了术后再狭窄的概率。

目前对于球囊扩张术仍存在几项争议之处：(1)球囊扩张时扩张的次数、扩张持续时间及球囊扩张时需要的压力仍存在争议。

有少部分学者对此进行了研究，Corcoran等"研究中良性输尿管狭窄患者选择的球囊外径为15Fr,压力为12-14atm (1atm=101.325kPa),扩张持续时间为4-10min,狭窄长度＜2cm的患者扩张成功率为85%。

Richter 等"研究中球囊直径为4~6mm,压力为2atm,扩张持续时间为15min,非缺血性短狭窄的成功率为89%，在长的狭窄(长度＞2cm)中效果不佳,在非缺血狭窄和缺血性狭窄中的成功率分别为38%和17%。

惠强等⑦认为，在同等气压条件下，重复扩张组(扩张时间为3min,扩张2次)治疗效果优于单次扩张组(扩张时间为5min,扩张1次)。

(2)术后随访时间。

最新的欧洲泌尿外科学会指南指出，输尿管狭窄手术术后随访应延长至最少18个月31。

Reus 和Brehmer'主张将随访日期定为术后36个月，尤其是与肿瘤相关的输尿管狭窄"(3)值得注意的是，外科重建修复输尿管仍然被认为是最终的治疗方法，具有较高的成功率，适用于广大患者皿。

虽然短时间内对于针对何种手术指定其手术方式、术中扩张次数、扩张时球囊压力、扩张持续时间仍无明确规定但随着球囊扩张术的逐步展开应用，以上情况肯定有所改观。

以下几点对于选择输尿管球囊扩张术治疗输尿管狭窄患者是非常重要的:(D输尿管无闭锁、良性或非缺血性病因;(2)短节段狭窄(长度＜2cm);(3)病程短的输尿管狭窄；(4)患侧肾功能残存大于正常值15%。

4总结
球囊扩张术在输尿管狭窄治疗中有着创伤小、安全性高、可重复操作等特点。

临床医师在应用时应考虑患者狭窄程度、性质及患者自身意愿和可耐受手术程度，严格把控手术适应证,严密执行术后随访。

本研究主要总结了迄今为止关于球囊扩张术的一些前沿进展，相信随着科学技术的发展，定会有相应指南
・850・国际外科学杂志2020年12月第47卷第12期Intemalional Journal of Surgery,December2020,Vol.47,No.12
对球囊扩张的应用作出规范，球囊扩张术在输尿管狭窄中的应用将会越发广泛。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
[1]王志超，周建甫，桂泽红，等.输尿管镜球囊扩张术在良性输
尿管狭窄中的应用[J].中国内镜杂志,2016,22(4)：95-97.
1)()1：1().3969/j.issn.1007-1989.2016.04.022.
[2]Vasudevan VP,Johnson EU,Wong K,et al.Contemporary
management of ureteral strictures J.J Clin I1rol,2019,12(1):
20-31.DOI：10.1177/2051415818772218.
Reus C,Brehmer M.Minimally invasive management of ureteral
strictures:a5-year retrospective study[J_•World J Urol,2019,
37(8)：1733-1738.DOI：1733-1738.10.I007/s00345-018-
2539-5.
[4]刘红雷，谷亚明，韩阳军，等.X线辅助下球囊扩张术治疗肿
瘤相关的输尿管狭窄的临床研究[J].中国医学科学，2019,9
(18)：190-192.DOI：10.3969/j.issn.2095-0616.2019.18.
054.
[5j Byun SS,Kim JH,Oh SJ,et al.Simple retrograde balloon dilation for treatment of ureteral strictures:etiology-based analysis I J].
Yonsei Med J,2003,44(2)：273-278.DOI：10.3349/ymj.
2003.44.2.273.
[6]Lucas JW,Ghiraldi E,Ellis J,et al.Endoscopic management of
ureteral strictures:an update u J].Curr Urol Rep,2018,19(4):
24.DOI：10.1007/sl1934-018-0773-4.
[7]钟钺.输尿管狭窄诊疗进展[J].国际泌尿系统杂志，2017,
37(1)：136-138.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4416.2017.
01.041.
[8]刘任平，许婷，徐苓慄•三种不同术式治疗输尿管狭窄的疗效
及安全性分析[J].微创泌尿外科杂志，2019,8(2)：88-92.
DOI：10.19558/ki.10-1020/r.2019.02.0()4.
[9]Banner MP,Pollack HM,Ring EJ,et al.Catheter dilatation of
benign ureteral strictures J.Radiology,1983,147(2)：427-
433.DOI：10.1148/ra(Holog5.147.2.6836121.
[10]Ooms LSS,Moelker A,Roodnat JI,et al.Antegrade balloon
dilatationas a treatment(»j)tion for post t ransplant urelrral strictures:
case series of50patients[J.Exp Clin Transplant,2018,16
(2):150-155.
[11]Yam WL,Terence SK,Ng KS,et al.Is there still a role of ballon
dilatation of benign ureteric strictures in2019?|J,.Scand J
Urol,2020,54(1)：80-85.DOI：10.1080/21681805.2020.
1716845.
[12]王向阳.姬彤宇，单磊.输尿管镜下逆行球喪扩张术治疗输尿
管狭窄83例临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2017,32(3)：
200-204.DOI：10.13201/j.issn.1()01-1420.2017.03.010. [13]秦建文•陈苏杭，张楠，等.球囊扩张联合输尿管软镜下钦激
光碎石治疗肾结石合并输尿管狭窄疗效及对血清Ser、BUN、
CysC和hs-CRP水平的影响[J].实用医院临床杂志，2020,
17(10):61-64.
[14]Wolf Jr JS,Elashry OM,Clayman RV.L)ng-tenn results of
endoureterotomy for benign ureteral and ureteroenleric strictures
[J].J Urol,1997,158(3)：759-764.DOI：10.1O16/SOO22-
5347(01)64308-8.
15]l^ang EK,Glorioso LW.Antegrade transluminal dilatation.(benign ureteral strictures:long-tenn results^J j.Am J Roentgenol,1988,
150(1)：131-134.DOI：10.2214/ajr.150.1.131.
[16]Punekar SV,Rao SR,Swami G,et al.Balloon dilatation of
ureteric strictures[J j.J Postgrad Med,2000,46(1):23-25. [17j\oegeli DR,Crummy AB,McDermott JC,et al.Percutaneous dilation of ureteral strictures in renal transplant patients[J
Radiology,1988,169(1)：185-188.DOI：10.1148/radiology.
169.1.3047784.
[18]Beckmann CF,Roth RA,Bilirle W.Dilation of benign ureteral
strictures]J].Radiology,1989,172(2)：437-441.DOI：10.
1148/radiology.172.2.2748824.
【19」Johnson CD.Oke EJ,Dunnick NR,et al.Percutaneous balloon dilatation of ureteral strictures[J.AJR Am J Roentgenol,1987,
148(1)：181-184.DOI：10.2214/ajr.148.1.181.
[20]Atar E.Bachar GN,Eitan M,et al.Peripheral cutting balloon in
the management of resistant benign ureteral and biliary strictures:
long-term results[J.Diagn Interv Radiol,2(X)7,13(1)：39-41.
l21J El-Nahas A.Retrograde en(lo[)yelotomy:a comparison between laser and Acucise balloon cutting catheter[J].Curr Urol Rep,
2007,8(2)：122-127.DOI：10.l(X)7/sl1934-007-0061-1. [22]宋小勇，张启林.张洁祥，等.输尿管镜F钦激光加球嘆扩张
治疗输尿管狭窄的疗效分析[J].新疆医学，2015,45(4)：
472-473.
[23]刘兆勇，王元中.不同微创于-术方案治疗输尿管结石比较
[J].现代仪器与医疗,2017,23(2)：77-78.DOI：10.11876/
mirnl201704031.
[24]Lu C,Zhang W,Peng Y,et al.Endoscopic balloon dilatation in
the treatment of benign ureteral strictures:a meta-analysis and
systematic review[J].J Endourol,2019,33(4):255-262.DOI：
10.1089/end.2018.0797.
[25]Yu HL,Ye LY,Lin MH,rt al.Treatment of benign ureteral
stricture by double J sents using high-pressure ballon angioplasty
[JJ.Chin Med J(Engl),2011,124(6)：943-946.DOI：10.
3760/cma.j.issn.0366-6999.2011.06.026.
[26]Corcoran AT,Smaldone MC,Ricchiuti DD,et al.Management of
benign ureteral strictures in the endoscopic era_J」.J Endourol,
2009.23(11)：1909-1912.DOI：10.1089/end.2008.0453. [27]Richter F,Irwin RJ,Watson RA,et al.Endourologic management
of benign ureteral strictures with and without compromised vascular
supply[J].Urology,2000,55(5)：652-657.DOI：10.1016/
50090-4295(0())00484-2.
[28]惠强.秦荣良.高学林，等.球囊扩张术治疗继发性狭窄疗效
分析[J]・现代泌尿外科杂志，2020,25(3)：225-229.D0I：
10.3969/j.issn.1(X)9-8291.2020.03.007.
[29]Herrmann TRXX,Liatsikos EN,Nagele I,et al.EAU guidelines
on laser technologies[J].Eur I rol,2012,61(4)：783-795.
DOI：1().1016/j.euniro.2012.01.010.
[30j Lai T,Ma W,Tsang C,et al.Our20-year experience in treating
ureteric strictures endoscopically J.Int J Urol,2017,24(1)：
122-123.
(收稿日期:2020-06-04)。