超声引导联合心电图技术在PICC导管尖端定位中的应用效果评价

超声引导联合心电图技术在 PICC导管尖端定位中的应用效果评价
摘要：目的在超声引导下的经外周静脉置入的中心静脉导管（ＰＩＣＣ）置
管中，通过心电图和术后Ｘ线的自身对照研究，探讨心电图定位技术的准确性，
分析心电图与Ｘ线定位导管尖端位置的一致性。

方法：选取２０１９年10月—2020年3月在我院行ＰＩＣＣ置管的病人１２０例，采用自身对照研究，将研究
对象使用心电图定位的导管尖端位置与置管结束后拍的Ｘ线胸片进行比较，应用
筛检试验的方法对其进行评价。

结果：心电图定位导管尖端位置灵敏度为９
９．４９％，特异度９５．２４％，Ｋａｐｐａ系数检验结果为０．８５８，心
电图和Ｘ线定位导管尖端位置一致度较高。

结论：心电图定位导管尖端位置具有
实时性和观性，准确性较高，增加病人治疗的安全性，可部分替代Ｘ线胸片定位。

关键词：超声引导；心电图技术；PICC导管尖端定位；应用
引言
经外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)技术由于操作简单、创伤小、留置时间长、并发症少、易于护理等优点，
因此被广泛应用于临床。

对于恶性肿瘤病人，PICC技术能够为其静脉化疗、静脉
营养支持以及长期静脉输液等提供有效支持。

导管尖端位置的准确性对于PICC
的安全和有效使用至关重要。

指南推荐PICC导管尖端的最佳位置为上腔静脉下
1/3段临近上腔静脉与右心房的交界处(CAJ)。

导管尖端在最佳位置可以减少
PICC相关并发症的发生，如血栓形成、静脉炎、导管移除和导管移位等。

1资料与方法
1.1一般资料
选取２０１９年10月—2020年3月在我院行ＰＩＣＣ置管的病人。

纳入标准：年龄≥１８岁；基础心电图正常，有可识别Ｐ波；自愿原则，并签有知情同
意书。

排除标准：有ＰＩＣＣ置管禁忌者；影响Ｐ波判断的疾病或其他因素者。

剔除标准：由于各种原因，未获得清晰Ｘ线胸片，无法对其准确判断的。

1.2方法
(1)连接电极:分别于左锁骨中线与第一肋间交界处(LA)、右锁骨中线与第一
肋间交界处(RA)和左侧锁骨中线与肋骨下缘交界处(LL)体表皮肤固定3个电极，
心电监护仪调整示Ⅱ导联后记录常规心电图。

(2)导出腔内心电图:常规方法置入PICC导管后用无菌腔内RA导联替换体表的RA导联，将另一端的铅鳄鱼夹连接到PICC末端的金属丝部分。

使用氯化钠注射器(20ml)，将注射器连接到导管的末端，并连续注射氯化钠注射液。

PICC导管尖端的腔内心电图通过氯化钠的电导传输并
显示在ECG监护仪上。

(3)依据P波振幅判断导管尖端位置:随着导管尖端位置在
上腔静脉中加深，ECG监护仪上显示的P波振幅逐渐增大。

当尖端位于上腔静脉
与右心房的交界处时，P波的振幅此时达到最高峰;随着导管继续深入到右心房的
中部和下部，P波的振幅减小甚至出现逆转。

当P波的振幅处于峰值时，导管撤
回1．5～2．0cm，使得导管位于上腔静脉的下三分之一处，即为最佳位置。

(4)PICC尖端定位操作完成后，撤去心电导联线，常规固定导管。

1.3统计学方法
采用SPSS21.0对研究对象采集的数据进行分析处理，计量数据采用(±s)表示；计数资料采用%表示，使用χ2对数据进行校检；P>0.05为差异无统计学意义。

2结果
2.1一般资料
本研究共纳入１２０例病人，其中男４６例，女７4例；年龄１８～２９岁
5例，３０～３９岁10例，４０～４９岁15例，５０～５９岁30例，≥６０岁
6０例；右侧置管79例，左侧置管41例；经贵要静脉置入110例，经肱静脉置
入9例，经头静脉置入1例。

2.2心电定位技术的筛检试验评价指标（见表１～表３）
3讨论
随着医学技术的更新与发展，目前临床常用的中心静脉输液方式有两种：中心静脉导管术（ＰＩＣＣ）和ＴＩＶＡＰ。

ＰＩＣＣ操作简单、容易掌握，不足之处是：首先静脉输液接入口暴露于外部，对患者的学习和生活具有不可忽视的影响，接入口外置会导致感染和意外损坏的风险；其每周需要至医院维护且留置时间短。

ＴＩ－ＶＡＰ可以完全植入体内，维护便捷且次数少，每月仅需维护一次，且体内留置时间长，可以满足长期输液需要，可明显提高患者生活质量，故其在需要化疗的恶性肿瘤患者中的应用广泛。

一旦PICC置管完成，需要确认导管是否放置在正确的位置。

尖端的理想定位没有明确的共识，通常PICC导管的尖端应位于具有高血流量的宽大静脉的长轴上，远离血管壁和血管分叉处。

普遍认为尖端应位于上腔静脉和右心房的交界
（caval⁃atrialjunction，CAJ）。

在几种确认PICC定位的方法中，胸部X线检
查确认导管尖端位置是公认的确认方法或金标准。

通过胸片或透视，导管的尖端
应大致平行于上腔静脉壁，在锁骨下缘后部，在第三肋骨与第四/第五胸椎之间，气管分叉或右支气管。

气管的分叉通常位于心包折返的上方，PICC管避免靠近心
包折返是因为可以最大限度地减少临床使用过程中出现并发症的风险，如由于血
管壁的侵蚀而发生穿孔，则可能发生纵隔血肿，输液可能进入心包出现心脏填塞。

由于X线二维成像确定初始尖端放置位置是通过解剖学界标和人体测量学估计值
来判定，这种方法有明显的局限性，包括测试性能的延迟、成本较大、辐射暴露，图像采集和技术要求较高，尖端位置的主观解释以及导管因呼吸运动移动
（4~5cm）。

有文献报道，胸片上识别在CAJ的PICC尖端位置不准确，最低报告
的阳性预测值为14%。

另外，荧光检查虽然可以提供较低的辐射照射量，但其成
本和需要专用成像设备限制了在常规临床的使用。

胸片定位导管尖端位置曾经被
认为是最具有可靠性的方法，但其局限性和相关问题也逐渐显露。

胸片的局限性
在于仅能显示骨性标志，再依靠解剖学知识判断导管尖端大致的位置，无法直接
显示ＣＡＪ的具体位置。

有文献报道右侧第６肋和第７肋间可作为定位导管尖端
的位置的重要骨性标志，也有部分研究认为气管凸隆下１．２～２．８个胸椎可
以成为定位尖端位置的重要参考依据，但目前尚无统一的解剖学骨性标志作为标准。

计算机断层扫描（CT）能够比较准确地定位导管的远端部分是否在预期位置上。

如果PICC位置在正侧位胸片上看起来不典型或不确定，可能需要通过CT或
导管注射少量造影剂以进行精确的放射照相定位。

通过右颈内静脉置管时，导管
尖端可能会误入乳内静脉。

从解剖学上讲，乳内静脉起源于头臂静脉，及上腔静
脉上方并沿前胸壁的后部行进，因此，从胸片上判断，右侧乳内静脉的导管尖端
位于上腔静脉内。

尽管CT常规使用昂贵且不切实际，但可以提供比传统X光检
查更准确地定位。

结束语
综上所述，超声引导联合心电图技术在PICC导管尖端定位中的应用，实用性、可靠性以及真实性指标均较好，两项技技术具有较大的临床应用潜力和较高
的临床应用价值。

参考文献
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