青春期妇科疾病诊治进展

青春期妇科疾病诊治进展
陈少博
【摘要】随着社会环境的变迁,青春期妇科疾病的构成比与30年前比较有了很大的变化,概括有几大特点:①妊娠流产率逐年升高且相关并发症增多.每年约有200～400万青少年进行不安全流产,在妇科住院就医的青春期少女中,与妊娠相关者约占22％～77％.②妇科炎症及时诊治率低.由于盆腔炎的诊疗延误,部分患者在就医时已经形成盆腔脓肿.③子宫不规则出血发生率高且治疗依从性差,女中学生中月经病患病率约为57％.④妇科肿瘤治疗时更强调保留卵巢及生育功能的重要性.如何保护化疗期间的卵巢功能是目前临床研究的热点问题.⑤子宫内膜异位症与生殖道畸形相关性高,在解放军总医院近10年住院治疗的37例青春期子宫内膜异位症患者中,20例有生殖道畸形.
【期刊名称】《国际妇产科学杂志》
【年(卷),期】2015(042)001
【总页数】4页(P9-12)
【关键词】青少年,女(雌)性;妊娠并发症;生殖器疾病,女(雌)性;子宫不规则出血;生殖器肿瘤,女(雌)性;子宫内膜异位症
【作者】陈少博
【作者单位】100853北京,中国人民解放军总医院妇产科
【正文语种】中文
青春期是儿童到成人的转变期，是生殖器官、内分泌、体格逐渐发育至成熟的阶段。

世界卫生组织（WHO）规定青春期为10～19岁[1]。

目前中国每年约有2000万人进入性成熟期，全国处于青春期的青少年已达3亿以上。

青春期女性在生理解剖、精神心理等方面均会发生巨大的变化，妇科疾病也有别于成人。

随着社会环境的变迁，青春期妇科疾病的构成比与30年前相比有了很大的变化，如青春期少女过早性生活引起的一系列与妊娠、炎症等相关的疾病在逐年增加，在妇科恶性肿瘤治疗时保留卵巢及生育功能的问题也越来越受到重视等。

下面就青春期妇科疾病诊治进展进行综述。

少女月经初潮时间一般是在13～14岁，但随着社会环境的变迁和生活水平的提高，初潮年龄有提前的趋势，最早可在8岁[2]。

由于此期少女心智不成熟、好奇心强、自控能力差，加之青春期性意识的觉醒，如缺乏正确的引导，少女将缺乏性交时的自我防护而不知如何面对意外妊娠。

英国一项对1026名14～16岁学生保密调查问卷表明：194名女生（18.91%，194/1026）和 168名男生（16.37%，
168/1026）曾有过性生活。

青春期人群性关系不稳定，性行为的发生没有规律性
和计划性，常不会事先准备避孕措施，也有凭侥幸心理不避孕。

目前全球每年约有1500万20岁以下的年轻女性妊娠，其中多是非意愿妊娠，在未婚妊娠中未采取
防护措施者占94%[3]。

意外妊娠必然导致少女的高流产率。

据统计，每年约有200～400万青少年进行不安全流产。

国内有资料显示，在妇科住院就医的青春期少女中，与妊娠相关者约占22%～77%[4]。

由于青春期少女生殖器官尚未发育成熟，大月份流产、中期引产、足月分娩的发生率明显高于成人，异位妊娠的误诊率和凶险性也大于成人。

流产→异位妊娠→不孕症的“三步曲”在这些女性中的发生率会增高。

如何应对这一新时期的新问题？堵塞不如疏导。

建议社会、学校、家庭对青少年采取客观、宽容的态度，正面传授医学常识及性知识，告诉她们如何进行自我保护，
如何防范性传播疾病，如何避孕或紧急避孕，一旦妊娠应如何面对。

医务人员也要不失时机地对前来就医的青春期少女进行安全性行为、避孕方法和预防性传播疾病的宣教，治病的同时也要治人。

21世纪欧美性开放的思潮也直接影响了中国的青少年。

近年少女妇科炎症发病率
增加，这与青少年性行为过早、性活动紊乱、人工流产增加等有关。

据统计，性伴侣多的女性患盆腔炎的机会较健康妇女增加5倍，青春期过早性交者患盆腔炎的
概率明显增加。

由于症状的多样性以及青春期少女自身认知能力尚未健全，常延误盆腔炎的诊疗时机，使病情迁延不愈，部分患者在就医时已形成盆腔脓肿。

需强调的是，输卵管卵巢脓肿也可表现为盆腔包块、血清糖类抗原125（CA125）水平
可高达正常值的数十倍，此时需与卵巢恶性肿瘤鉴别。

此外，国内有调查显示，女中学生妇科炎症的患病率为41.28%，其中农村和城镇女中学生妇科炎症疾病的患病率分别为53.03%和30.45%[5]，主要表现为外阴炎、阴道炎、泌尿系统感染相关症状及盆腔炎。

这高于美国青春期妇科炎症24%的患病率[6]。

这可能与个人的卫生习惯、居住条件、经济状况、保健意识等因素有关。

青春期妇科炎症的治疗应及时、准确、争取一次彻底治愈，以免转为慢性。

青春期少女的盆腔脓肿以清理病灶、充分引流为主，腹腔镜诊治是最佳选择。

尽管输卵管脓肿已破坏了其输送卵子的功能，但是否切除输卵管还需与患者家长充分讨论并慎重选择。

抗生素的使用应遵循有效、足量、足疗程的原则。

下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、全身性疾病、子宫和子宫内膜因素及多囊卵巢综合征（PCOS）等是引起青春期子宫不规则出血的主要病因。

青春期女性卵巢处在刚发育阶段，对垂体的促性腺激素反应能力差，下丘脑-垂体-卵巢轴间的调节还不完善，其内分泌功能达到完全成熟大约在月经初潮后的第3年。

据统计，在月经初
潮1年内，80%的月经是无排卵性月经，初潮2年内无排卵性月经占30%～55%，初潮5年内还有近20%的月经为无排卵性，常表现为月经周期和经期紊乱、不规
则出血或短期月经停止后出血，出血量不定，呈点滴状或大量出血不止[7]。

出血
量与子宫内膜增生程度、坏死脱落量有关。

有调查显示，1376名女中学生中月经病患者为785例，患病率为57%，主要表现为月经不规律、痛经、经量异常及闭经[5]。

青春期功能失调性子宫出血（功血）应与妊娠及其相关疾病、出血性疾病、其他内分泌疾病、生殖道疾病或创伤、全身性疾病、肿瘤等鉴别。

特别提出的是应与PCOS相鉴别，后者也以月经异常为主，其起病多于青春期初潮后，病理生理与青春期的生理变化有一定的联系。

及时诊断和区分正常青春期、青春期功血和青春期PCOS有利于这些女性的生殖健康。

青春期功血与青春期PCOS两者有共同点，
如果青春期功血止血后，患者表现为闭经一段时间后再出血，超声提示卵巢呈多囊样改变，此时应考虑为PCOS。

2012年欧洲人类生殖和胚胎学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）和美国生殖医学会（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）共同颁布的“PCOS对女性健康影响的共识”（以下简称共识）[8]，首次明确了青春期PCOS诊断的条件，提出对青春期PCOS的诊断应同时满足鹿特丹标准的3项内容，即：①初潮后2年仍存在月经稀发或闭经。

②超声下的卵巢多囊样改变即多
囊卵巢（PCO），包括卵巢体积＞10 cm3。

③高雄激素血症。

对青春期PCOS治疗的建议是，一旦青春期PCOS的诊断成立，治疗应主要针对月经紊乱的纠正和
多毛的控制，同时要注意及时发现和处理代谢异常。

虽然对青春期PCOS患者是
否需要终身用药仍有疑问，但其病理、生理改变会持续存在。

因此，对患者定期复查及酌情调整治疗方案十分必要，建议应在长期、慎重的严密监测下治疗以及随访。

对于青春期子宫不规则出血的诊治，首先要明确病因。

超声检查可排除器质性病变，并能发现PCO。

宫腔镜能否用于青春期少女尚有争议。

笔者认为患者麻醉后处女
膜松驰，宫腔镜可直接进入阴道、宫腔，对处女膜破坏性极小，对诊治宫腔内病变
可以一目了然，不失为一个较好的选择。

对功血的治疗，由于本病服药周期长，患者依从性差，漏服或自行中断服药都可能导致病情反复或加重。

因此，心理疏导、家庭配合十分重要。

青春期妇科肿瘤并不多见，且以良性为主，恶性或有恶性倾向者约占13%～20%[9]，发生部位多见于卵巢。

卵巢肿瘤的组织学类型也与成人以上皮性肿瘤为主不同，非上皮性肿瘤占60%～75%。

青春期卵巢恶性肿瘤病理类型以生殖细胞肿瘤为主，约占75%[10]，包括未成熟性畸胎瘤、内胚窦瘤、无性细胞瘤以及胚胎癌等，其恶性程度高，死亡率高。

中国人民解放军总医院（本院）近10年共收治青春期妇科住院患者573例，其中生殖器肿瘤患者310例；卵巢肿瘤286例（占生殖器肿瘤的92.26%）；生殖细胞肿瘤130例，占卵巢肿瘤的45.45%。

由于青春期患者的特殊性，对该类患者进行治疗时必须要充分考虑到其成年后的生育功能、卵巢功能和性功能。

在不影响疗效的情况下，手术时应最大限度地保留生殖器官，在化疗时应最大限度地保护卵巢功能。

幸运的是，青春期卵巢肿瘤以生殖细胞肿瘤为主，而这类肿瘤对放化疗敏感。

因此，在手术处理时应遵循以下原则：①不受临床期别和病理类型限制。

②切除病灶，输卵管在未与肿瘤粘连时可以保留。

③腹腔冲洗液查找癌细胞。

④Ⅱ～Ⅳ期患者，在切除转移灶和淋巴结后，仍可保留没有被肿瘤侵犯的子宫和对侧附件[11]。

这类患者术后90%～95%需要化疗。

但有些化疗药物如烷化剂（环磷酰胺等）对生殖细胞杀伤作用很强，有研究显示年轻女性恶性肿瘤化疗后卵巢功能早衰的发生率可达37%～53%[12]。

因此，化疗期间如何保护卵巢功能是目前临床医学研究的热点。

有专家试图对进行恶性肿瘤化疗的年轻女性同时应用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）类药物保护卵巢。

其作用机制可能是：①发育阶段的卵泡更易受化疗药物的影响，而GnRHa导致的低促性腺激素环境可以减少原始卵泡进入发育阶段。

②低性激素环境可以减少卵巢血供，从而降低化疗药物进入卵巢。

③GnRHa可保护卵巢的生殖干细胞。

④GnRHa
可不通过促性腺激素而直接起到保护卵巢的作用[13]。

一项多中心的研究显示，178例化疗期间同时应用GnRHa的恶性肿瘤患者，93%卵巢功能正常，而未应用GnRHa的188例患者仅有48%卵巢功能正常；其后患者的妊娠率前者为22%，后者为14%（RR=1.65，95%CI：1.03～2.6）；应用GnRHa者卵巢功能早衰的发生率为11.1%，未用者为55.5%[14]。

但GnRHa是否会影响化疗药物对卵巢肿瘤的杀伤作用，是否会增加卵巢肿瘤的复发率、降低生存率，这些问题还需多中心大样本的临床研究。

此外，由于青春期少女的性行为较以往频繁，近年宫颈病变与滋养细胞肿瘤的发病率有上升趋势。

本院近10年收治青春期宫颈病变患者9例，占青春期肿瘤2.90%（9/310），占同期因宫颈病变住院患者的0.04%（9/22283）；滋养细胞肿瘤4例，占青春期肿瘤的1.29%（4/310）。

如何看待青春期少女宫颈病变，有专家提出应重视对其进行宫颈阴道细胞学的筛查。

美国癌症组织建议对青春期少女的宫颈细胞学检查（TCT）应开始于初次性生活以后的3年内，最晚不应超过21岁。

但一般来讲，女性开始性生活的3～5年内发生宫颈癌的风险极低，即使存在人乳头瘤病毒（HPV）感染（青春期感染率约为32%），也多表现为宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ级（CINⅡ）或CINⅢ级，其中CINⅡ级占70%以上，因此不建议进行环型电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）等有创治疗[15]。

美国妇产科医师学会（AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2012 年发布的指南建议对21岁以下女性只做TCT筛查，当TCT显示有未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）时才行HPV检测。

过去认为，EMs主要发生在生育年龄，但近年研究证明，EMs可以在青春期甚至在初潮前发生。

有在初潮后1个月和5个月即诊断为EMs的报道，最小确诊者年龄仅8.5岁。

大样本的流行病学调查显示，67%的EMs患者20岁前就开始有痛经史，21%的EMs患者在15岁前就开始有盆腔痛。

对无法控制的青少年慢性盆
腔痛女性，若行腹腔镜检查，则发现50%～75%患有EMs[16]。

欧美国家报道的
青春期EMs大部分（77.4%）为Ⅰ期[17]，而中国报道的青春期EMs病例中71.3%为Ⅲ～Ⅳ期[18]，反映出中国对青春期EMs的诊治滞后。

这可能是中国对周期性
或非周期性腹痛的青春期患者未像国外那样做进一步的腹腔镜检查所致，因腹腔镜检查是诊断腹膜型和卵巢型EMs的金标准。

关于青春期EMs的病因，青春期患者常有较高概率的苗勒管发育异常。

在本院近10年住院治疗的37例青春期EMs患者中，20例有生殖道畸形（阴道斜膈双子
宫9例、残角子宫3例、阴道下段闭锁等8例），年龄最小15岁。

女性下生殖道梗阻导致经血逆流，造成盆腔内子宫内膜异位，验证了Sampson提出的经血逆流学说。

而这类梗阻性畸形解决后异位病灶可自然甚至是完全消退，也符合“在位内膜决定论”[19]，即“在位内膜决定论”修正和完善了Sampson学说。

青春期EMs患者的治疗与成人的不同之处在于既要控制症状、延缓复发，还要考
虑治疗对其机体发育的影响和今后生育能力的保留。

中国报道的青春期EMs病例
诊断时大多在初潮后1～4年，其中78.3%的患者有卵巢异位囊肿，术后随访3～
4年的复发率为17.9%，而在这类人群的治疗中，对卵巢储备功能的保护、术后延缓和防止复发的措施、疗效和不良反应（如GnRHa对骨密度的影响）等仍缺乏大样本的临床研究报道，这也是今后面临的重要任务。

综上所述，青春期的解剖、生理及精神上的特点使这个时期的妇科疾病诊治具有其特殊性，诊断方法更加强调早期和无创，对疾病的治疗不仅是当时的处理，还要考虑对机体成长和生育能力的长远影响。

此外，青少年心理状态不稳定，性知识贫乏，容易受外界因素影响。

因此，应将青少年列为性知识的重点教育对象，从家庭、学校和社会多方面同时进行正面的性知识和性道德教育，使她们掌握正确的医学常识，知晓讳疾忌医的严重后果。

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[本文编辑秦娟]。