脾脏损伤的治疗体会

脾脏损伤的治疗体会
发表时间：2011-11-09T14:20:34.180Z 来源：《中外健康文摘》2011年第26期供稿作者：王楠
[导读] 注意事项：术前积极抗炎、补充血容量、纠正休克、保持生命体征平稳是介入治疗成功的关键。

王楠（黑龙江省医院150036）
【中图分类号】R657.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0171-01
【关键词】脾脏损伤治疗
脾脏损伤居于腹腔脏器损伤的首位，发病率约占腹部损伤的20%～40%，多发于青壮年，以20～40岁为多见，男性高于女性，男女之比达10：1，部分病人有脾肿大病史。

1 临床资料
1.1 一般资料本组患者45例，其中男38例，女7例，年龄在6～54岁。

本组均为腹部闭合损伤，车祸伤32例，钝器及拳击伤8例，撞击伤3例，坠落伤2例。

其中延迟性出血5例，占7.1%，时间在1～5天。

1.2 临床表现脾脏损伤的主要表现为腹膜刺激征、腹腔内出血和失血性休克的症状和体征。

患者均有不同程度的左季肋部疼痛，疼痛可放射到左肩部，且于呼吸时加重，脾区压痛、叩击痛，腹肌紧张不明显，脾浊音区扩大且固定；完全性破裂伤伤情轻、出血少者同中央破裂者相似；伤情重、出血快且多者左上腹痛加重，并发展为全腹痛，腹肌紧张，有全腹压痛、反跳痛，以左上腹明显，但单纯性脾破裂的腹膜刺激征往往较细菌性或化学性腹膜炎轻，移动性浊音常阳性，可见布兰征，即病人左侧卧位时右侧腰部叩诊为鼓音，右侧卧位时左侧腰部叩诊为固定的浊音。

烦躁、口渴、心悸、出汗、四肢无力、呼吸急促、表情痛苦、神志淡漠、面色苍白、脉搏细速及血压下降等临床表现。

2 治疗
脾脏血运丰富，组织脆弱，又易遭受外伤，尤其在腹部闭合损伤中，脾破裂居于首位，占20%～40%。

目前，对于脾脏损伤的外科治疗已达成共识，即在确保生命的基础上尽一切努力保留脾脏，或最大限度地保留脾组织以期保留脾脏的功能，从而避免或减少因无脾而招致的不良后果。

但我们既要强调保脾手术的必要性，又不排除脾破裂时全脾切除的适应证和应用范围。

笔者认为，对于脾损伤患者进行脾保留手术应遵循的原则为：①先保命后保脾是基本原则；②年龄越小越优先选择保脾手术；③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式；④必要时联合应用几种术式更为安全实际；⑤脾保留手术后要注意严密观察和随访患者；⑥遇有老龄患者、主要器官功能低下或障碍、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者，为避免造成意外，可以考虑脾切除。

3 讨论
脾脏损伤的程度是选择脾保留手术的病理学依据，随着保脾手术的不断开展，对脾脏损伤确切分级的要求就越来越迫切，即确认哪些情况下可以保留脾脏或脾组织及如何选择治疗方法，哪些情况下必须切除脾脏等，其理论意义和临床应用价值是不言而喻的。

目前，各国都有自己的分类标准，也有一些将临床表现、影像学表现、手术所见等因素综合考虑的临床分级方法。

影响较大的有SchacMord五级，Feliciano五级，Gall ＆ Scheele四级，Uranus五级，美国创伤外科学会五级，Patcher五级等，但不论是手术分级还是CT影像学分级，不论是定性还是定量，在分级标准上目前尚未达到共识，如此不利于横向交流与协作，也不利于纵向回顾与分析，在评价脾损伤治疗方法时也缺乏统一的标准。

临床工作中，针对以上分级标准，我们建议：对Ⅰ级脾损伤，可采用非手术治疗或黏合止血、缝合修补术；对Ⅱ级脾损伤，多数病例可采用黏合止血、缝合修补术，部分需行脾脏部分切除术；对Ⅲ级脾损伤，常采用脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾(组织)移植；对Ⅳ级脾损伤，应果断行全脾切除术，或附加自体脾(组织)移植。

脾脏损伤分级的提出是统一、规范术式选择的前提，它的目的是为了更好地指导临床实践。

而临床病情却是复杂的，脾损伤程度不可能如同分级那样典型，任何一种术式都不可能适用于所有患者，特别是脾损伤的位置可能有多处，程度有多种，更不能机械地套用各种保脾术式，而是应在掌握每种术式的适应证和基本技术基础上根据实际情况灵活地选用多种术式、联合应用，方具有实用性。

脾损伤标准应成为我们开展临床工作的指导原则，而不应变为束缚我们的羁绊。

实事求是、灵活掌握、应时而用、不断完善应是遵循的原则。

注意事项：术前积极抗炎、补充血容量、纠正休克、保持生命体征平稳是介入治疗成功的关键。

术中严密监测各项生命体征，充分做好输血和补液准备，请相关科室协助监护病人，随时作好抢救和中转外科手术的准备。

术中尽可能将导管超选择性插至破裂区域供血的脾叶间动脉，以最大程度减少栓塞面积。

术后右股动脉穿刺点加压包扎6小时，右下肢制动12小时，卧床休息24小时，注意右下肢血运情况。

术后1周内密切观察生命体征和腹部体征变化、腹腔引流管引流积血的量和性状变化，以防腹腔内其他脏器损伤的漏诊和术后并发症的发生，若术后收缩压＜90mmHg，心率>110次／min，腹腔引流液多而且为新鲜血，即应再行PSE或转剖腹手术。

参考文献
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