重建屏障是预防严重开放性损伤后感染的关键
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！ 童 塑 型 兰 堕！ 皇 ！ ！ 笙 鲞 第１ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ Ａ ｒ ｃ ｈ Ｇ ｅ ｎ Ｓ ｕ 唱（ Ｅ １ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｉ 。 Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ 。 ） ， Ｆ 。 ｂ ｒ ｙ ２ ０ １ ３ ， ｖ 。 ｌ ７ ， Ｎ ｏ ． １
ｌ 岁 以下 ＞５ ０ ％ 体表 面积 ， ＞ １ ０ ％体表 面积 的 ２
表 ～３ 表， 或 烧伤 ３ 或 全层 皮肤 烧 伤 ＞ １ ０ ０ ｃ ｍ ２ ；（ ４）
全头皮缺损等。
广 泛 软 组 织 损 伤 或 毁 损 、 严 重 污 染 的
Ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ ｏ ｎ ｇ — Ｇ ｕ ｓ ｔ ｉ ｌ ｏ Ｉ Ｉ Ｉ 型 开 放 性 骨折 的感 染 率 达
Ａ Ｉ Ｓ），组 织缺 损 ＞ １ ０ ０ ｃ ｍ 时Ａ Ｉ Ｓ为 ２分 ，重伤 一 般是 Ａ Ｉ Ｓ≥ ３分 ，故严 重 开 放性 损 伤 包 括 ： （ １ ）
＞２ ５ ％体表 面积 的皮肤 、皮 下组织和肌 肉损伤 ， 或需要组织瓣修复 ； （ ２ ） 伴 多处骨折 ，和 （ 或） 多处器 官损伤 ， 大范围、 污染的骨外露；（ ３ ） 烧伤 ，
的物理 、化学和生物屏障 ，能防止水及 电解质 等 的流失 ， 维持内环境的稳定 ， 并 阻止微 生物入侵 。 严重开放性损伤导致大面积 的软组织缺损 ，仅依
１ ０ ％ ～５ ０ ％，显著高于 Ｉ 型和 Ⅱ型骨折 的 ０～２ ％ 和２ ％ 一１ ０ ％ 。而在儿童 ，Ⅲ型骨折感染率更较 Ｉ 型和 Ⅱ型增加 ３ ． ５ 和２ ３倍 。据伊拉 克战争的 资 料 报 道 ，１ ６ ７ ４ ２例 患 者 ９ ２ １例 （ ５ ． ５ ％ ）发 生 感 染并发 症 ，其 中 ３ ６ ． ３ ％ 为爆 炸所 致 ， ２ ６ ． ７ ％ 累及
中感染 ４ ７ ． ６ ％ 为革 兰阴性菌所致，２ ４ ． ０ ％ 为革兰阳
性 菌所 致 Ｊ 。
开 放 性 损 伤 感 染 与 伤 部 、伤 类 、伤 情 、现场
救 治、清创术 、确定 性止血和控制污染 手术 、抗 生素使用 、全身情况纠正等有密切 关系，以下因素 伴随开放性损伤后感染率升高 ： （ １ ） 儿 童或老年 患者 ； （ ２ ）伤后 就诊 时间延长 ； （ ３） 伤后 ６～ ８ ｈ 才实施清创手术；（ ４ ） 手术及麻醉时间持续越长 】 。
二 、重建 屏障 的相 关技 术
严重开放性损伤及感染相 关因素 开放 性损伤是指皮肤等体表 结构 的完整性受
一
、
到破坏 ，如擦伤 、撕裂伤、切伤 、砍伤和刺伤等。 按 照简 明损 伤 定 级标 准 （ ａ ｂ ｂ ｒ ｅ ｖ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｓ ｃ ａ ｌ ｅ ，
皮 肤 、伤 口 ｆ ５ ］ 。开放 性损 伤后 的创 面是 病原 菌侵 入 的主 要途 径 ，细菌 是 外来客 ， 并不是 伤 口本 身产 生 的。 开 放 性 骨折 患 者 入 院 时创 面 的细 菌 阳性 率 为 ７ ０ ． ９ ％ ～８ ５ ． ２ ％， 以革 兰 阳 性 菌 为 主 ｌ ６ 】 。 而 战 伤
靠及 时的清创 手术将 污染伤 口转为清洁伤 口并
不足 以预 防感染，常需要采用皮肤或其替代 品永
久或 临时性构建机体 与外界之间的屏障，防止微 生物及 其他有害物质 污染伤 口。本 文结合 国内外
进 展 论 述 皮 肤 屏 障 完整 性 破 坏 后 相 关 感 染 预 防 的 策略 和技 术 。
ＤＯＩ ： １ ０ ． ３ ８ ７ ７ ／ ｃ ｍａ ． Ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ． １ ６ ４ ７ — ０ ７９ ３ ． ２ ０１ ３ ． ０１ ． Ｏ ０ｌ
基 金项 目： 国家 科 技 支 撑计 划
“ 创 伤救 治新 技 术 研 究 及
价格便 宜和 可重复使用 等优 点。但敷料浸透 时， 病 原微 生物 可 通 过 ，难 以重建 屏 障 。 （ ２）天 然 类 敷料 ：包 括 自体皮 、同种异体皮 、动物类敷料、
（ Ｂ ＷＳ Ｉ １ Ｊ ０ ３ ８ ）；全军 十二五 项 目 “ 军 队车辆 交通 安全与 伤害 防
治研究 ” （ Ｄ ＷＳ １ ２ Ｊ ０ ３ ３）
作 者单位 ：４ ０ ０ ０ ４ ２ 重庆 ，第三军 医大学 大坪 医院野 战外科 研 究所全军 战创伤 中心 ，创伤 、烧伤 与复合 伤国家重点实验室
集 成示范 ” （ ２ ０ １ ２ Ｂ Ａ Ｉ ｌ １ Ｂ Ｏ１ ）；全 军 后 勤 科 研 计 划 重 点 项 目 “ 战伤 后脓 毒 症 的预警 诊 断及 早期 综合 干预 策 略 的应用 研究 ”
壳聚糖敷料 、海藻酸盐敷料 、胶原敷 料等。 自体
皮移植包括皮肤撕脱伤后一期反植皮 、 组织转移、
・
・
１ ・
述 评
・
重 建 屏 障是 预 防严 重 开放 性 损 伤 后 感 染 的关 键
张 连 阳
随着创伤救 治体系地建设和技术地进展 ，在 发达国家 ，创伤后死亡模 式已由典型的三峰曲线 转变为单峰 曲线 ，预 防、减少 创伤后感染是 实 现这种转 变的关键之一。皮肤是 人体 与外界之间
需要重建屏障的损伤或情况包括 ： （ １ ）软组 织缺损 ，包 括创 伤 、坏死性筋膜炎 等导致的皮肤
损伤；（ ２ ） 烧伤；（ ３ ） 开放腹腔手术 ， 包括腹膜炎 、 腹部创伤、肠 系膜 缺血、原发性或继发性腹腔 高 压症 、或腹腔 间隙综合征 等 ［ ９ － １ １ ］ 。 １ ． 敷料覆 盖技术 ：敷料指填充伤 口内、覆 盖 在伤 口表 面 以及用 于包 扎固定和 清洁擦拭伤 口的 各种材料。敷料覆 盖是严 重开放性损伤 清创术后 重建屏障的传统方法 ， 如延期缝合伤 口的包 扎等。 主要包括 ４类： （ １ ） 传统类敷料 ：如纱布 等，应 用最广泛，具有保护创面、吸收性强、制作简单、
ｌ 岁 以下 ＞５ ０ ％ 体表 面积 ， ＞ １ ０ ％体表 面积 的 ２
表 ～３ 表， 或 烧伤 ３ 或 全层 皮肤 烧 伤 ＞ １ ０ ０ ｃ ｍ ２ ；（ ４）
全头皮缺损等。
广 泛 软 组 织 损 伤 或 毁 损 、 严 重 污 染 的
Ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ ｏ ｎ ｇ — Ｇ ｕ ｓ ｔ ｉ ｌ ｏ Ｉ Ｉ Ｉ 型 开 放 性 骨折 的感 染 率 达
Ａ Ｉ Ｓ），组 织缺 损 ＞ １ ０ ０ ｃ ｍ 时Ａ Ｉ Ｓ为 ２分 ，重伤 一 般是 Ａ Ｉ Ｓ≥ ３分 ，故严 重 开 放性 损 伤 包 括 ： （ １ ）
＞２ ５ ％体表 面积 的皮肤 、皮 下组织和肌 肉损伤 ， 或需要组织瓣修复 ； （ ２ ） 伴 多处骨折 ，和 （ 或） 多处器 官损伤 ， 大范围、 污染的骨外露；（ ３ ） 烧伤 ，
的物理 、化学和生物屏障 ，能防止水及 电解质 等 的流失 ， 维持内环境的稳定 ， 并 阻止微 生物入侵 。 严重开放性损伤导致大面积 的软组织缺损 ，仅依
１ ０ ％ ～５ ０ ％，显著高于 Ｉ 型和 Ⅱ型骨折 的 ０～２ ％ 和２ ％ 一１ ０ ％ 。而在儿童 ，Ⅲ型骨折感染率更较 Ｉ 型和 Ⅱ型增加 ３ ． ５ 和２ ３倍 。据伊拉 克战争的 资 料 报 道 ，１ ６ ７ ４ ２例 患 者 ９ ２ １例 （ ５ ． ５ ％ ）发 生 感 染并发 症 ，其 中 ３ ６ ． ３ ％ 为爆 炸所 致 ， ２ ６ ． ７ ％ 累及
中感染 ４ ７ ． ６ ％ 为革 兰阴性菌所致，２ ４ ． ０ ％ 为革兰阳
性 菌所 致 Ｊ 。
开 放 性 损 伤 感 染 与 伤 部 、伤 类 、伤 情 、现场
救 治、清创术 、确定 性止血和控制污染 手术 、抗 生素使用 、全身情况纠正等有密切 关系，以下因素 伴随开放性损伤后感染率升高 ： （ １ ） 儿 童或老年 患者 ； （ ２ ）伤后 就诊 时间延长 ； （ ３） 伤后 ６～ ８ ｈ 才实施清创手术；（ ４ ） 手术及麻醉时间持续越长 】 。
二 、重建 屏障 的相 关技 术
严重开放性损伤及感染相 关因素 开放 性损伤是指皮肤等体表 结构 的完整性受
一
、
到破坏 ，如擦伤 、撕裂伤、切伤 、砍伤和刺伤等。 按 照简 明损 伤 定 级标 准 （ ａ ｂ ｂ ｒ ｅ ｖ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ｓ ｃ ａ ｌ ｅ ，
皮 肤 、伤 口 ｆ ５ ］ 。开放 性损 伤后 的创 面是 病原 菌侵 入 的主 要途 径 ，细菌 是 外来客 ， 并不是 伤 口本 身产 生 的。 开 放 性 骨折 患 者 入 院 时创 面 的细 菌 阳性 率 为 ７ ０ ． ９ ％ ～８ ５ ． ２ ％， 以革 兰 阳 性 菌 为 主 ｌ ６ 】 。 而 战 伤
靠及 时的清创 手术将 污染伤 口转为清洁伤 口并
不足 以预 防感染，常需要采用皮肤或其替代 品永
久或 临时性构建机体 与外界之间的屏障，防止微 生物及 其他有害物质 污染伤 口。本 文结合 国内外
进 展 论 述 皮 肤 屏 障 完整 性 破 坏 后 相 关 感 染 预 防 的 策略 和技 术 。
ＤＯＩ ： １ ０ ． ３ ８ ７ ７ ／ ｃ ｍａ ． Ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ． １ ６ ４ ７ — ０ ７９ ３ ． ２ ０１ ３ ． ０１ ． Ｏ ０ｌ
基 金项 目： 国家 科 技 支 撑计 划
“ 创 伤救 治新 技 术 研 究 及
价格便 宜和 可重复使用 等优 点。但敷料浸透 时， 病 原微 生物 可 通 过 ，难 以重建 屏 障 。 （ ２）天 然 类 敷料 ：包 括 自体皮 、同种异体皮 、动物类敷料、
（ Ｂ ＷＳ Ｉ １ Ｊ ０ ３ ８ ）；全军 十二五 项 目 “ 军 队车辆 交通 安全与 伤害 防
治研究 ” （ Ｄ ＷＳ １ ２ Ｊ ０ ３ ３）
作 者单位 ：４ ０ ０ ０ ４ ２ 重庆 ，第三军 医大学 大坪 医院野 战外科 研 究所全军 战创伤 中心 ，创伤 、烧伤 与复合 伤国家重点实验室
集 成示范 ” （ ２ ０ １ ２ Ｂ Ａ Ｉ ｌ １ Ｂ Ｏ１ ）；全 军 后 勤 科 研 计 划 重 点 项 目 “ 战伤 后脓 毒 症 的预警 诊 断及 早期 综合 干预 策 略 的应用 研究 ”
壳聚糖敷料 、海藻酸盐敷料 、胶原敷 料等。 自体
皮移植包括皮肤撕脱伤后一期反植皮 、 组织转移、
・
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１ ・
述 评
・
重 建 屏 障是 预 防严 重 开放 性 损 伤 后 感 染 的关 键
张 连 阳
随着创伤救 治体系地建设和技术地进展 ，在 发达国家 ，创伤后死亡模 式已由典型的三峰曲线 转变为单峰 曲线 ，预 防、减少 创伤后感染是 实 现这种转 变的关键之一。皮肤是 人体 与外界之间
需要重建屏障的损伤或情况包括 ： （ １ ）软组 织缺损 ，包 括创 伤 、坏死性筋膜炎 等导致的皮肤
损伤；（ ２ ） 烧伤；（ ３ ） 开放腹腔手术 ， 包括腹膜炎 、 腹部创伤、肠 系膜 缺血、原发性或继发性腹腔 高 压症 、或腹腔 间隙综合征 等 ［ ９ － １ １ ］ 。 １ ． 敷料覆 盖技术 ：敷料指填充伤 口内、覆 盖 在伤 口表 面 以及用 于包 扎固定和 清洁擦拭伤 口的 各种材料。敷料覆 盖是严 重开放性损伤 清创术后 重建屏障的传统方法 ， 如延期缝合伤 口的包 扎等。 主要包括 ４类： （ １ ） 传统类敷料 ：如纱布 等，应 用最广泛，具有保护创面、吸收性强、制作简单、