标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的应用效果

中国实用医刊2019年9月第46卷第18期Chinese Journal of Practical Medicine,Sep.2019,Vol.46,No.18・39・
标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的应用效果
邵双伟
长治医学院附属和济医院，山西长治046000
通信作者：邵双伟，Email:bjmii5@
【摘要】目的探讨标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的应用效果。

方法回顾性分析2016年1月至2018
年2月长治医学院附属和济医院治疗的114例重型颅脑损伤患者的临床资料，根据手术方案将其分为对照组（常规
骨瓣开颅术,57例）与观察组（标准大骨瓣减压术,57例），比较两组患者手术前后颅内压、脑功能障碍程度评分（DRS
评分）、髓鞘碱性蛋白（MBP）、前白蛋白（PA）。

结果术前，两组患者颅内压、DRS评分、MBP、PA水平比较，差异未见
统计学意义（P>0.05）；术后各时间段，观察组患者颅内压均低于对照组，差异有统计学意义（PvO.05）；术后3d,观
察组患者DRS评分低于对照组，MBP水平低于对照组，PA水平高于对照组，差异有统计学意义（PvO.05）。

结论重型颅脑损伤患者通过标准大骨瓣减压术治疗，可有效控制颅内压，改善脑功能，利于调节MBP、PA水平。

【关键词】重型颅脑损伤；常规骨瓣开颅术；标准大骨瓣减压术
D01:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2019.18.010
Effect of decompressive craniotomy with standard large bone flap in treatment of severe craniocerebral injury
Shao Shuangwei
Changzhi Medical College Affiliated Heji Hospital,Changzhi046000,China
Corresponding author:Shao Shuangwei,Email:bjmii5@
[Abstract]Objective To evaluate the effect of decompressive craniotomy with standard large
bone flap in the treatment of severe craniocerebral injury.Methods The clinical data of114patients
with severe craniocerebral injury treated in Changzhi Medical College Affiliated Heji Hospital from
January2016to February2018were retrospectively analyzed.They were divided into control group
(routine craniotomy,57cases)and observation group(standard large craniotomy,57cases). Intracranial pressure,brain function,myelin basic protein(MBP)and prealbumin(PA)were compared
between the two groups・Results There was no significant difference in intracranial pressure,disability
rating scale(DRS)score,MBP and PA level between the two groups before operation(P>0.05)；intracranial pressure in the observation group was lower than that in the control group at all time points
after operation(P<0.05).DRS score in the observation group was lower than that in the control group,
MBP level was lower than that in the control group,and PA level was higher than that in the control
group3days after operation(P<0.05).Conclusions The patients with severe craniocerebral injury
treated by decompressive craniotomy with standard large bone flap can effectively control intracranial pressure,improve brain function and regulate the levels of MBP and PA.
[Keywords]Severe craniocerebral injury；Conventional bone flap craniotomy surgery；Decompressive craniotomy with standard large bone flap
DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2019.18.010
重型颅脑损伤属于神经外科发病率较高的一种危急重症，多因高空坠落、车祸、钝器击打等因素导致，其具有进展速度快、病情凶险等特征此外，该疾病可因血管受损引发出血症状,而血肿占位效应将进一步引起颅内压升高、脑组织水肿、血液回流障碍等多种病理改变，严重者可出现脑疝⑷。

所以快速清除血肿，降低颅内压，尽快恢复患者脑组织血流灌注为改善该疾病患者预后的关键。

常规骨瓣开颅术为临床使用率较高的一种颅内减压术，其可有效将颅内血肿清除，利于恢复局部血流灌注，但由于骨窗较小,易出现减压不充分、再
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次出血等问题⑶。

本研究旨在探讨标准大骨瓣颅内减压术在重型颅脑损伤中的应用效果。

1资料与方法
1.1一般资料：回顾性分析2016年1月至2018年2月长治医学院附属和济医院治疗的H4例重型颅脑损伤患者的临床资料，依据手术方案将其分为对照组（常规骨瓣开颅术,57例）与观察组（标准大骨瓣颅内减压术, 57例）。

对照组男29例，女28例;年龄23-68（45.73±3.36）岁；损伤类型:脑干损伤8例，弥漫性脑肿胀10例，颅内血肿18例,硬脑膜下血肿21例。

观察组男31例，女26例;年龄24-68（46.18±3.51）岁；损伤类型：脑干损伤7例,弥漫性脑肿胀9例，颅内血肿19例，硬脑膜下血肿22例。

两组一般资料比较差异未见统计学意义（P>0.05）o本研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2入选标准：114例患者均经头颅CT等检查确诊，影像学资料与临床资料完整，存在明确外伤史，格拉斯哥昏迷指数W8分,无麻醉药物过敏史。

排除标准:合并恶性肿瘤者;凝血功能障碍者;合并颅内感染、脑积水、脑缺血等症状者;严重器官功能衰竭者;严重免疫性疾病者;表达障碍或精神疾病者;并发长骨骨折等系统性损伤者。

1.3手术方法:对照组（行常规骨瓣开颅术）给予气管插管全身麻醉，患者取平卧位,协助其将头部向健侧偏转45。

,视具体受伤位置,选取合适部位进行马蹄形骨板开颅,详细观察并将血肿块、坏死脑组织清除，去骨瓣减压，于侧裂放置引流管，关颅。

观察组（行标准大骨瓣颅内减压术）给予气管插管全身麻醉,患者取平卧位，协助其将头部向健侧偏转45。

，于患者额弓上耳屏前1cm处取一切口，自其耳后上方通过顶结节后，逐渐向前转到其额部中线，直至前额发际,其骨瓣面积为12cm x15cm,尽可能将蝶骨Ilf咬除，以促使前、中颅窝显露，而后将患者硬脑膜放射状剪开，详细清除其颅内、硬膜下坏死组织、血肿等,硬脑膜经减张缝合，将骨瓣放回并固定，放置引流管。

两组患者均需于术后接受营养支持、抗感染等治疗。

1-4评价指标:分别于术前，术后3d.l周、2周详细记录两组颅内压。

术前与术后3d,依据严重颅脑伤残疾评定量表（DRS）⑷对两组脑功能障碍程度进行评估，包括8项内容，评分范围为0~30分，评分高低与患者脑功能障碍程度呈正相关性。

术前与术后3d,采用由上海信裕生物技术有限公司提供的对应试剂盒测定髓鞘碱性蛋白（MBP）、前白蛋白（PA）水平。

1•5统计学方法:采用SPSS1&0统计学软件进行统计学分析，计量资料伍土$）采用非独立样本或配对t 检验。

P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1颅内压:术前，两组颅内压比较，差异未见统计学意义（P>0.05）；术后各阶段，观察组颅内压均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

见表1。

2.2脑功能:术前，两组DRS评分比较，差异未见统计学意义（P>0.05）；术后3d,观察组DRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

见表2。

2.3MBP与PA水平:术前，两组MBP、PA水平比较,差异未见统计学意义（P>0.05）；术后3d,观察组MBP水平低于对照组,PA水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

见表3。

表1对照组与观察组重型颅脑损伤患者手术前后
颅内压比较（mmHg,i±s）
组别例数术前术后3d术后1周术后2周对照组5732.51±1.7622.29±3.2614.86±2.2710.65±1.52观察组5732.17±1.7816.09±2.8110.41±2.03&23±1.44 t值 1.02610.87611.0328.726
P值0.3070.0000.0000.000
注：1mmHg=0.133kPa
表2对照组与观察组重型颅脑损伤患者手术前后
DRS评分比较（分9x±s）
组别例数术前术后3d t值P值对照组5718.11±7.538.81±2.438.8740.000观察组5718.36±7.31 6.25±2.1611.9950.000 t值0.180 5.945
P值0.8580.000
表3对照组与观察组重型颅脑损伤患者手术前后MBP、PA水平比较（i±s）
组别例数
MBP(jig/L)
t值P值
PA(g/L)
-1值P值术前术后3d术前术后3d
对照组5713.75±6.437.15±2.017.3970.0000.20±0.100.22±0.09 1.1220.264观察组5714.04土6.52 3.30±1.7212.0250.0000.18±0.120.27±0.08 4.7110.000 t值0.23910.9870.967 3.135
P值0.8120.0000.3360.002
注:MBP为髓鞘碱性蛋白,PA 为前白蛋白
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3讨论
现阶段，随着建筑业、交通运输业的蓬勃发展，重型颅脑损伤发生率呈明显上升态势，现已成为神经外科发病率较高的一种外伤性疾病㈤。

而受多种因素的影响，可导致患者出现患侧脑供血以及血液回流障碍,可并发脑水肿、颅内血肿等，致使颅内压急剧升高，若未及时采取有效措施或救治方法不当等，均可直接危及患者生命安全⑷。

故如何有效清除颅内血肿，降低颅内压，缓解脑干受压,提高脑血流量等为控制病死率，改善预后的关键。

目前，临床多通过外科手术以帮助患者清除血肿，同时改善局部血流灌注。

常规骨瓣开颅术虽可有效将脑挫裂伤灶、血肿清除，但其骨窗相对较小,无法将患者颅底、颖极、额极等部位显露,故易岀现脑挫裂伤灶与血肿清除不彻底现象，致使减压效果不充分,进而将增加脑疝等事件的发生风险MN]。

与术式相比较，标准大骨瓣减压术的切口设计更为合理,其骨窗较大,术野开阔，可促使手术操作更加容易，利于彻底清除颅内血肿，且大骨窗还可有效创造颅内代偿环境，颅内减压效果更好,利于改善患者局部脑组织血流灌注;术中咬除患者蝶骨皤外侧，利于减轻对侧直接压迫,调节血液回流，避免术后脑水肿;术中可将颅中窝低充分显露，利于避免因骨瓣过小等因素，致使术后碰触的相关脑组织出现坏死或者嵌顿等现象[9-'1]o本研究结果显示，术后3d、l周、2周，观察组颅内压均低于对照组；术后3d,观察组DRS评分低于对照组;术后3d,观察组MBP水平低于对照组,PA水平高于对照组,提示重型颅脑损伤患者通过标准大骨瓣颅内减压术治疗，具有控制颅内压，改善脑功能，调节MBP.PA水平的积极作用。

MBP为强碱性膜蛋白，其可参与维持机体中枢神经系统髓鞘功能稳定性以及保持髓鞘结构，当重型颅脑损伤患者血脑屏障遭到破坏后,该指标可通过受损血脑屏障,侵入机体血液循环中,导致血肿水平升高,且该指标水平与人体脑细胞损伤严重程度为正相关关系;PA与患者颅脑损伤严重程度与预后存在密切关联，并且损伤部位出现的急性期反应可促使该指标水平降低，但低蛋白血症可导致人体免疫功能下降，极易出现多器官功能衰竭、严重感染等症状,将进一步增加死亡风险〔⑷。

综上所述，重型颅脑损伤患者通过标准大骨瓣颅内减压术治疗，降压效果明显，可有效改善脑功能，利于改善预后,促使患者疾病转归。

参考文献
[1]郭海军，王炜，俞斌，等.重型颅脑损伤合并多发伤140例的临床
危险因素及预后分析[J].中国医师杂志,2017,19(6):928-930.
D01：10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2017.06.040.
[2]Cao Y,Qiu J,Wang B,et al.The analysis on risk factors and clinical
treatment of craniocerebral Injury concurrent with acute kidney injuryf J].Cell Biochemistry and Biophysics,2015,71(1)：199-204.
DOI：10.1007/S12013-014-0185-0
[3]赵建华，朱骏，王超，等.去骨瓣减压术后颅内压持续监测对重型
颅脑损伤患者预后的影响[J].中国医刊,2018,53(9):1000-1002.DOI：10.3969/j.issn.1008-1070.2018.09.014.
[4]罗安志，黄志敏，王敏•标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者术
后颅内压及血清PA、MBP水平的影响[J].中国临床研究,2017, 30(12)：1627-1630.D01：10.13429/ki.cjcr.2017.12.010. [5]张海泉，王志勇，敖祥生，等•双侧平衡去骨瓣减压术对颅脑损伤
患者颅内压及生活质量的影响[J].神经损伤与功能重建,2017,
12(6)：565-566.D01：10.16780/ki.sjssgncj.2017.06.031. [6]Mei QY,Li Y,He C,bination of dura tuming-over and de­
compressive craniectomy:a new pattern of surgery for cerebral infarc­tion caused by craniocerebral gunshot injury[J].Military Medical Re­search,2017,4(1)：26.DOI：10.1186/s40779-017X)135^.
[7]龙明•两种颅内减压术和二次脑损伤因素对老年重症颅脑损伤预
后及脑代谢能力的影响[J].中国老年学杂志,2016,36(24)：6198-6200.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.073.
[8]华春晖，薛泳华，刘春，等.标准大骨瓣开颅减压术联合颅内压监
测在重型颅脑损伤中的应用及对预后的影响[J].疑难病杂志，2015,14(6):568-571.DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2015.
06.005.
[9]陈波，余小祥，肖庆保•醒脑静注射液联合改良去大骨瓣减压术对
重型颅脑损伤患者术后颅内压及血清炎症因子水平的影响[J].
中国药房,2018,29(5):674-678.DOI：10.6039/j.issn.1001-0408.
2018.05.25.
[10]朱世佳，吴世强,范小红，等•标准大骨瓣减压术联合血管重建术
治疗重型颅脑损伤的疗效及对脑灌注的[J].河北医学,2018, 24(5)：725-730.DOI：10.3969/j.issn.1006-6233.2018.05.006. [11]季雪亮，隋岩永,郭克光，等•标准大骨瓣减压术联合高压氧对重
型颅脑损伤患者脑代谢及脑血流指标的影响[J]•神经损伤与功能重建,2018,13(4):211-212.DOI：10.16780/ki.sjssgncj.
2018.04.017.
[12]张旗林，张敬泉，张弛，等.重型颅脑损伤的颅内压与预后及其在
大骨瓣减压术中的变化[J].临床神经外科杂志,2017,14(2)：
148-150.DOI：10.3969/j.issn.1672-7770.2017.02.01.
(收稿日期:2019-06-27)
(本文编辑:傅利霞)。