脾脏疾病及脾切除术的适应证PPT

二
感染性疾病
急性感染性疾病，如败血症、伤寒、传染性单核细胞增 多症、亚急性细菌性心内膜炎等时可伴有血循环中红细胞破 坏增多，引起脾肿大和脾功能亢进。原发病控制后，继发性 脾功能亢进可获解除。除并发脾破裂、脾脓肿等外，无脾切 除适应证。
慢性感染如反复发病的疟疾、结核病、黑热病等，可伴 有不同程度脾肿大和脾功能亢进，可适当选择脾切除。 人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV） 感染可并发血小板减少，易致出血，脾切除可能解除症状。 但脾切除术后免疫功能低下又可能导致获得性免疫缺陷综合 征（acquired immunodeficiency syndrome , AIDS）的易 感性增加，对此仍有争议。
脾切除治疗温抗体型自身免疫性溶血疗效可达50％，特 发性血小板减少性紫癜达80％。特发性血小板减少性紫癜急 性型发生危及生命的出血时可急诊行脾切除术。
一
脾肿大、脾功能亢进
1. 造血系统疾病 切除肿大、功能亢进的脾脏可减少正常红细胞在脾脏
的滞留与破坏，仅改善血象，但不能治愈原发疾病，如某 些类型白血病。
一
脾脏的胚胎发生和解剖学
脾脏是人体最大的淋巴器官，又是一高度血管化器官。 脾的体积约为（12～14）cm ×（ 7～10）cm × （3 ～ 4）cm，正常人脾重100g～250g，病理情况下脾脏可增大 至正常的十倍至数十倍 。
正常时脾脏位于左季肋部深处，膈面被第9～11肋遮 盖，其长轴平行于第10肋。脾脏毗邻胃、胰尾、左肾和左 肾上腺、结肠脾曲、膈等重要结构。脾脏除脾门与胰尾接 触的部位外，皆有腹膜覆盖，因而属腹膜间位器官。
3. 脾肿瘤 原发性脾肿瘤少见，良性者多为血管瘤、淋巴管瘤、错
构瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。小者因生长相对较慢并无明显症 状，大者可有局部占位压迫等相关症状。脾脏良恶性肿瘤临 床鉴别困难，通常采用全脾切除术。脾良性肿瘤行脾切除治 疗效果良好。
四
脾脏占位性病变
3. 脾肿瘤 原发性脾恶性肿瘤多为淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、纤
3 免疫功能
4
产生VIII因 子功能
三
脾脏与感染
脾切除后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection , OPSI）的发现是揭示脾脏 具有重要抗感染免疫功能的里程碑。1952年King和 Schumacker首次提出脾切除术后患儿的凶险性败血症和脑 膜炎发生率增高与脾切除直接相关。根本预防方法是避免 一切不必要的脾切除，而对已行脾切除者，可预防性应用 抗生素，接种多效价肺炎球菌疫菌，并加强无脾患者的预 防教育。
脾静脉自脾门汇合后多伴行脾动脉汇入门静脉系统。 相邻脾叶、段间动静脉吻合甚少，形成脾实质相对无血管 平面，构成多种保留性脾手术的解剖学基础。
脾周血管亦丰富，多走行于各脾周韧带内。 脾脏的淋巴引流汇入脾门淋巴结，继而至腹腔动脉旁 淋巴结。
一
脾脏的胚胎发生和解剖学
二
脾脏的生理功能
1
2
造血和储血 滤血及毁血
第3节
脾切除的适应证及疗效
一
脾肿大、脾功能亢进
1. 造血系统疾病 脾切除治疗血液系统疾病的目的在于去除破坏血细胞的
场所，以延长血细胞寿命，减少自身免疫性血液病自身抗体 的生成。
遗传性球形红细胞增多症是脾切除的最佳适应证，脾切 除是其唯一有效的治疗措施。脾切除后患者黄疸消退、贫血 改善，但手术不能纠正红细胞骨架蛋白缺失或减少等内在缺 陷。4岁以下患儿除非有严重贫血、明显发育障碍或反复出现 溶血危象外，一般不宜施行脾切除。
七
其他少见脾脏疾病
❖ 1. 脾动脉瘤（splenic aneurysm） ❖ 2. 脾梗死（splenic infarction） ❖ 3. 副脾（accessory spleen） ❖ 4. 游走脾（wandering spleen） ❖ 5. 脾组织植入（splenic implantation） ❖ 6. 脾紫癜（splenic peliosis）
其腹膜反折形成脾脏重要的韧带：与胃大弯间形成脾 胃韧带，与左肾间形成脾肾韧带，与横膈间形成脾膈韧带， 与结肠脾曲构成脾结肠韧带。
一
脾脏的胚胎发生和解剖学
脾动脉发自腹腔动脉，多沿胰腺上缘向胰尾走向，进 入脾门前分支为脾叶动脉，继而分为脾段动脉、小动脉至 终末动脉，故常将脾实质由脾门至外周分为脾门区、中间 区及周围区。
脾切除可解除巨大脾脏的压迫症状，提高生活质量， 如Gaucher病、骨髓纤维化等。
脾切除治疗慢性再生障碍性贫血有效的可能机制是清 除了抑制性T细胞的产生和对骨髓的抑制，适用于骨髓增生 较好、红细胞寿命缩短、常规治疗效果不佳者。
脾切除可去除脾脏的原发性病灶，原发性脾淋巴瘤是 脾切除的绝对适应证。恶性淋巴瘤当考虑单独进行放疗时， 常剖腹探查并行脾切除以利于分期诊断，且利于减少淋巴 瘤的血行播散。
四
脾脏占位性病变
3. 脾肿瘤 脾脏转移瘤通常指来源于非造血系统的恶性肿瘤。 转移途径为血行、淋巴和直接侵犯。 发生血行转移的原发灶通常为肺癌、乳腺癌、卵巢癌、
恶性黑色素瘤等，淋巴转移多来自于腹腔脏器，而直接侵 犯则来自于邻近器官，如胃、结肠等。
转移灶可单发或多发，或弥漫性浸润，临床表现通常为
原发病症状和体征，而脾局灶性症状不明显。影像学检查 有助于提高诊断率。
一
脾肿大、脾功能亢进
2. 充血性脾肿大 充血性脾肿大多见于门静脉高压症，常伴有继发性脾
功能亢进，是脾切除的适应证。合并明显食管下端或胃底 静脉曲张，或上消化道大出血者，应同时行断流术或分流 术。
二
脾损伤
参见第四十一章第二节。
三
脾占位性病变
脾囊肿较大伴有症状者或寄生虫性囊肿应选择脾 切除术。保留部分脾脏的脾切除术需视囊肿大小、部位 而定。
破裂、脾梗塞、脾动脉结扎或脾动脉栓塞术后均可能继发感 染而形成脓肿。其致病菌为葡萄球菌和链球菌。
临床表现为寒战、高热、左上腹疼痛、白细胞升高，左 上腹触痛和肌紧张。X线检查可见脾脏影扩大、左膈抬高等， B超可见液平。
除抗生素治疗外，应选择脾切除。脾周粘连紧密难以切 除时，可行脓肿切开引流。
四
脾脏占位性病变
脾脏促吞噬肽（Tuftsin）是机体天然存在的四肽 （Thr-Lys-Pro-Arg），分子量500道尔顿，来源于IgG重链 CH2区。脾切除后体内Tuftsin含量明显减少。现已证实其 具有包括抗感染和抗肿瘤在内的诸多功能。
第2节
脾脏主要相关疾病
一
脾脏与造血系统疾病
1.溶血性贫血 2.血小板减少性紫癜 3.慢性白血病 4.淋巴瘤 5.骨髓增生异常综合征 6.脾脏相关的遗传代谢性疾病
五
其他脾脏疾病
如游走脾，若因肿大脾脏产生明显压迫症状，或拉长的 脾蒂发生急性扭转时可造成脾脏急性血运障碍，应切除脾脏。
六
其他规范性手术的脾切除术
肿瘤根治性手术时附加脾切除术，如胃癌、食管下段 癌、胰体尾部癌、结肠脾曲癌、左肾肿瘤及腹膜后组织恶 性肿瘤等。
END 结束
脾脏原发性肿瘤均需脾切除。恶性者，为保证手 术彻底性，应将邻近腹膜、网膜、系膜等一并切除，并 清除脾门淋巴结。脾脏转移瘤若为孤立单发，无其他部 位转移，可行脾切除术。若为全身广泛转移的一部分， 手术已无必要。
四
脾感染性疾病
脾脓肿、脾结核等多为机体抗感染能力低下时全身感 染的并发症，脾切除可有效去除病灶。
适，消化不良等。腹部超声可探及脾内液性暗区，CT扫描可见 脾内边界清晰锐利的圆形低密度占位。
大囊肿可视情况采取囊肿摘除术、脾部分切除术、脾切除 术或腹腔镜引流手术等治疗。小的非寄生虫性囊肿可进行临床 观察，一般不需治疗。
四
脾脏占位性病变
2. 脾脓肿 常为全身感染的并发症，经血行感染。此外，脾中央型
珠蛋白生成障碍性贫血行脾切除的适应证亦局限于伴有 明显脾肿大的重症患者，以改善压迫症状和消除脾功能亢进， 仅能部分纠正贫血、减少输血次数，效果不如遗传性球形红 细胞增多症显著。
一
脾肿大、脾功能亢进
1. 造血系统疾病
基于脾切除可减少自身抗体的生成，自身免疫性溶血性 贫血和特发性血小板减少性紫癜可选择脾切除以减轻溶血和 血小板的破坏，但均非首选，仅适用于肾上腺皮质激素治疗 无效或出现激素依赖时。
五
脾损伤
脾损伤病因中外伤所致脾破足15％。
六
结缔组织病
弥漫性结缔组织病是风湿性疾病的一部分，属自身免 疫性疾病，累及全身多个器官或系统，常伴脾肿大和相应 损害。
原发病的减轻或有效控制可使脾肿大及其病理改变得 到有效改善。若合并有脾功亢进，可考虑切脾，但患者本 身有免疫性疾病，增加了手术风险，因此选择外科治疗要 慎重。
脾脏疾病及脾切除术的适应证
Splenic Diseases and Indication of Splenictomy
第1节
概述
一
脾脏的胚胎发生和解剖学
人胚在妊娠第5周时开始发生脾脏，至6周时，脾实质 部为密集的细胞团，8周时分出原始脾索和脾窦，约9周时 进入造血期。
胎儿第3月末，脾开始产生红细胞、粒细胞和淋巴细 胞等。胎儿第4～5月，脾脏造血功能活跃，不仅有窦外造 血灶，且可见窦内造血灶。胎龄5月后，脾的造粒细胞和 红细胞功能逐渐被骨髓替代，粒细胞已很少产生，但造红 细胞功能持续到出生前，而终生保留造淋巴细胞功能。胎 龄6月时红髓、白髓已很分明，此后脾内淋巴组织渐多， 脾脏亦由骨髓样器官逐渐转变为淋巴器官。胎龄7～8月时 脾小梁已很清楚，被膜组织亦渐增厚。
维肉瘤、血管内皮肉瘤、淋巴瘤等。 因瘤体生长较快，脾脏常迅速肿大，引起左上腹闷胀
不适、疼痛及邻近脏器受挤压表现。因进展快、转移早， 通常预后恶劣。
脾脏原发性淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴 瘤，预后亦差。
脾脏原发性恶性肿瘤治疗首选脾切除加放疗或化疗， 疗效取决于病期、有无转移和肿瘤的生物学特性。
三
充血性脾肿大
肝硬化门静脉高压症所致充血性脾肿大和脾功能亢 进应行脾切除术。
西方国家多为酒精性肝硬化，而我国多为肝炎后 肝硬化和血吸虫病性肝硬化。
肝硬化
CT示：脾肿大
四
脾脏占位性病变
1.脾囊肿 分为真性及假性两种。 真性囊肿囊壁内衬内皮或上皮细胞，可单发或多发。偶见
先天性多囊肝、多囊肾并发多囊脾。寄生虫性脾囊肿亦为真性。 假性囊肿多由脾损伤后陈旧性血肿或脾梗塞灶液化后形成。 小囊肿常无临床症状，大囊肿常因占位效应引起左上腹不