检验科质量控制考核标准

2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。
现场检查。
查相关记录。
未落实，一项扣3分。
落实、记录不规范，一项扣1分。
未体现持续改进扣2分。
度
3.对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。
4.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。
检验报告格式规范、统一
10
L检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。
3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。
4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。
5.有双签字。
6.科室有专门人员定期自查、反馈、整改。
3.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。
4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
5.相关人员对制度和预案的知晓率100%o
6.、针对职能科室监管，有持续改进危险品管理工作。
现场检查。
现场询问。
查相关记录。
未落实，一项扣3分。
落实、记录不规范，一项扣1分。
询问回答不规范一人扣1分。
未体现持续改进扣2分。
2.临检常规项目≤30分钟出报告。
3.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。
4.微生物常规项目≤4个工作日。
5.时限符合率合率％。
一项结果报告不及时扣1分。
章度分规制80
科室管理
10
科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。
查阅各种登记和记录。
登记、记录每少一项扣2分。内容不符合要求一项扣1分。
科室质量与安全管理
7.有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。
现场检查。
查相关记录。
未落实，一项扣3分。
落实、记录不规范，一项扣1分。
未体现持续改进扣2分。
有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制
10
1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。
考核项目
分值
考核标准
考核方法
扣分标准
得分
医疗指标10
检验报告质量
5
报告书写规范，符合检验报告签发和审核规定。检验报告合格率100%o
随机抽取报告O
查看科室检查记录。
报告书写不规范一份扣1分。
不符合报告签发和审核规定的一份扣1分。
检验报告时限
5
1急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
2.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环一项扣3分。
落实、记录不规范，一项扣1分。
未体现持续改进扣2分。
3、针对主管部门的监管，有改进措施。
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督
10
1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
3.样品收集、取用有相应的过程记录。
4.有相应的应急预案。
5.针对主管部门监管，有改进措施。
现场检查。
查相关记录。
未落实，一项扣3分。
落实、记录不规范，一项扣1分。
未体现持续改进扣2分。
实验室建立化学危险品的管理制度
10
1.建立化学危险品的管理制度。
2.建立化学危险品清单和安全数据表。
6、质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。
7、有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。
查相关记录。现场提问。
未落实，一项扣3分。
落实、记录不规范，一项扣1分。
询问回答不规范，一人扣1分。
未体现持续改进扣2分。
实验室废弃物、废水的处置符合要求
5
1、依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
5.对临床相关人员进行定期培训。
6、针对监管情况，对存在问题落实整改措施。
严格执行“危急值”报告制度与流程
10
1.有危急值报告制度与报告流程。
2.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值，
3检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
4有完整的危急值报告登记资料。
检查登记本。现场提问。
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1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。
2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。
3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。
5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
未及时反馈临床科室一次扣1分。
一人不熟悉扣1分。
登记不规范，一次扣1分。
医疗安全10分
IO
按照我院相关文件执行。
依相关记录及检查情况考核。
患者投诉后，经核实科室工作存在不足，扣1分/次；患者投诉后，经核实科室工作存在缺陷，扣2分/次；医患纠纷通过赔偿解决金额W3万元，扣5分/次；金额W5万元，扣6分/次；金额≤1O万元，扣7分/次；金额＞10万元，扣8分/次；鉴定为医疗事故的扣10分/次。不良事件未及时上报每一例扣2分。