tia病历书写模板范文

tia病历书写模板范文
一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]
2. 性别：[男/女]
3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，比如出租车司机、办公室文员之类的]
5. 联系电话：[电话号码]
6. 住址：[详细居住地址]
二、主诉。

“大夫啊，我今天上午突然就感觉脑袋发懵，半边身子麻了那么一小会儿，可把我吓坏了，就像被电了一下似的，不过现在又好得差不多了。

”
三、现病史。

患者今天上午大概[具体时间]的时候，正好好地在[描述当时场景，比如坐在办公桌前工作或者在菜市场买菜]呢，突然就感觉脑子“嗡”的一下，就像突然被一团雾给罩住了一样。

接着呢，右边的胳膊和腿就开始发麻，那种麻就像有无数只小蚂蚁在上面爬来爬去。

患者当时就有点慌了，不过想着可能一会儿就好了，就站在原地没动。

这症状大概持续了[具体时长，比如5 10分钟]，然后就慢慢地减轻了，到现在基本上感觉不到麻了，但是心里还是有点后怕。

这已经不是第一次出现这种情况了。

患者回忆说，大概在[上一次发作时间]的时候也有过类似的情况，不过那次左边身子麻，而且时间更短，大概就两三分钟，当时没太在意，以为是自己累着了或者姿势不对。

患者发病以来，没有头痛、呕吐，也没有视力模糊或者看东西重影的情况，就是当时麻的时候有点心慌，现在也平静下来了。

患者日常活动还算正常，没有因为这个影响到走路、拿东西之类的基本动作。

四、既往史。

1. 高血压：患者患高血压已经有[X]年了，一直在吃[降压药名称]控制血压，但是有时候忙起来就会忘记吃药，血压控制得不是特别稳定，血压高的时候能达到[具体高压数值] / [具体低压数值] mmHg。

2. 高血脂：发现高血脂也有[X]年了，没有规律服药治疗，平时饮食也不太注意，比较爱吃肉，特别是红烧肉之类的油腻食物。

3. 吸烟史：烟龄长达[X]年，每天大概要抽[X]根烟，患者自己也知道抽烟不好，但是一直戒不掉。

4. 饮酒史：喝酒也有年头了，每周大概要喝[X]次酒，每次喝[大概的酒量，比如两三瓶啤酒或者几两白酒]。

五、家族史。

患者的父亲在[具体年龄]的时候因为脑中风去世了，母亲患有高血压。

患者的兄弟姐妹没有类似的疾病，但是家族里有几个亲戚有高血压和心脏病的病史。

六、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体体温数值]℃，正常。

脉搏：[具体脉搏数值]次/分，节律整齐。

呼吸：[具体呼吸数值]次/分，平稳。

血压：[测量血压数值] / [测量血压数值] mmHg，偏高（考虑与未规律服药有关）。

2. 一般情况。

患者神志清楚，精神尚可，对答切题，自动体位。

3. 神经系统检查。

头颅外观无畸形，无压痛。

双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。

面部感觉对称，无面瘫表现。

四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

右侧肢体浅感觉（痛觉、触觉）较左侧稍减退，但不明显，可能与发作后恢复有关。

七、辅助检查。

1. 血液检查。

血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等指标基本正常。

血脂：甘油三酯[具体数值]mmol/L，高于正常范围；胆固醇[具体数值]mmol/L，也偏高。

血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L，在正常范围内。

凝血功能：各项指标正常。

2. 头颅CT：未见明显异常，排除脑出血等病变。

八、初步诊断。

短暂性脑缺血发作（TIA）
九、诊断依据。

1. 患者突发的短暂性神经功能缺损症状，如半边身子麻木，持续时间较短，且能自行恢复，这是TIA典型的临床表现。

2. 患者有高血压、高血脂等脑血管病的危险因素，增加了TIA发作的可能性。

3. 头颅CT排除了脑出血等其他可能导致类似症状的疾病。

十、鉴别诊断。

1. 小灶性脑梗死：虽然患者症状与小灶性脑梗死相似，但小灶性脑梗死的症状通常持续时间较长，不会在短时间内自行恢复，而且头颅CT在发病24 48小时后可能会显示出梗死灶，本患者头颅CT未见异常且症状已恢复，故暂不考虑。

2. 癫痫部分性发作：癫痫部分性发作可表现为局部肢体的感觉异常，但多伴有抽搐、意识改变等症状，患者无这些表现，故可排除。

十一、治疗计划。

1. 一般治疗。

患者需要卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动。

向患者及家属详细解释病情，告知TIA的严重性以及再次发作可能发展为脑梗死的风险，提高患者的依从性。

2. 控制危险因素。

调整降压药物：根据患者目前的血压情况，调整降压药的剂量或更换降压药，务必将血压控制在合理范围内，目标血压为[具体血压目标数值] / [具体血压目标数值] mmHg。

嘱咐患者一定要按时服药，不能自行增减药量或者停药。

降脂治疗：给予患者[降脂药名称]口服，降低血脂水平，同时嘱咐患者调整饮食结构，减少油腻食物的摄入，增加蔬菜水果的摄入，戒烟限酒。

3. 抗血小板聚集治疗。

给予患者阿司匹林肠溶片[具体剂量]口服，每天一次，以抑制血小板聚集，预防血栓形成。

同时告知患者服用阿司匹林可能会出现胃肠道不适等不良反应，如出现黑便、腹痛等症状要及时告知医生。

4. 定期复查。

嘱咐患者在[复查时间，比如1周后]复查血脂、血压等指标，观察治疗效果。

同时告知患者如果再次出现类似症状或者有头晕、头痛、肢体麻木无力等不适，要立即来医院就诊。

十二、医师签名。

[医生姓名]
[日期]。