显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症的对比观察

显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效
及并发症的对比观察
摘要】目的：比较经显微外科与腹腔镜途径精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症。

方法：将86例精索静脉曲张患者随机分为显微外科精索静脉结扎术组（43例）和腹腔镜精索静脉结扎术组（43例），比较术前、术后3个月的精液质量、术后并发症、术后配偶妊娠率。

结果：显微外科组手术时间明显长于腹腔镜组（p﹤0.05）；术后住院天数显微外科组为(3.6±0.7)d，腹腔镜组为（2.8±0.8）d，两组无明显差别；两组术后精子密度、活率、a+b级精子百分率均较前明显提高（p﹤0.05），但两组间无统计学差异。

配偶妊娠率显微外科组为65.2%，腹腔镜组为62.4%。

术后一周内阴囊水肿发生率显微外科组为6.97%，腹腔镜组为9.30%；术后睾丸鞘膜积液发生率显微外科组为0例，腹腔镜组为1例（2.32%）；术后复发率均为0例。

（p﹥0.05）结论：与腹腔镜精索静脉结扎术比，显微外科精索静脉结扎术创伤更小，恢复快、麻醉经济、术后并发症少、复发率低，是值得推广的安全有效的术式。

【关键词】精索静脉曲张显微外科腹腔镜疗效并发症
【中图分类号】R699.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）05-0102-03
Microscopic versus laparoscopic varicocelectomy in the treatment of varicocele;Effects and complications
Long jiming, ji deyang
【Abstract】 Objective: To compare the effects and postoperative complications of microscopic varicocelectomy (MV)and laparoscopic varicocelectomy(LV) in the treatment of varicocele. Methods:We assigned 86 varicocele patients to two groups of equalnumber to be treated by MV and LV.We compared the two groups in the semen parameters before and 3 months after surgery,postoperative complications,and pregnancy rates of the patients`wives. Results:The operative time was significantly longer in the MV than in the LV group(p﹤0.05).The postoperative hospital stay showed no significant difference between the MV and LV groups(3.2±0.7)d vs
（2.8±0.8）d .sperm concentration,sperm motility and the percentage of grade a+b sperm were singnificantly increased in both groups after surgery ( p﹤0.05),but with no significant differences between the two. The pregnancy rate was 65.2%in the former and 62.4% in the latter.Postoperative hydrocele occurred in 2cases in the LV,but none in the MV group.There were no statistically significant differences in recurrence between the two groups （p﹥0.05）. Conclusion: MV is superior to LV for its minimal invasiveness, economical anesthesia, faster recovery and lower rates of postoperative complications and recurrence.
【key words】 varicocele microsurgery laparoscopy therapeutic
effect complication
精索静脉曲张是临床常见病，就是精索内蔓状静脉丛异常扩张、迂曲成团。

主要表现为阴囊坠胀不适，潮湿、疼痛和男性不育，常见于青壮年。

是导致男性不育的常见疾病。

原发不育患者约35%伴有精索静脉曲张，而继发性不育患者可高达70%-81%[1]。

精索静脉曲张引起不育的原因是精索静脉回流受阻或静脉瓣膜功能失效造成血液返流引起血液淤积，睾丸血液循环环境改变，睾丸温度升高，睾丸、阴囊及精索蔓状静脉丛迂曲扩张，出现坠胀、潮湿、疼痛等，并导致精子
的生成和发育微循环环境改变；同时睾丸局部代谢产物蓄积、缺氧、肾上腺代谢
产物如皮质醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等含量升高，导致精液质量下降。

睾丸的血
液循环有着丰富的侧支循环及交通支，一侧的精索静脉曲张往往会导致双侧睾丸
生精功能障碍。

过去认为左侧精索静脉曲张发病率高，而右侧少见。

其实右侧精
索静脉曲张往往因为曲张程度较低，症状不明显而被忽视，以往单纯的结扎左侧
精索静脉术后，精子质量往往改善不明显，多就是因为存在右侧精索静脉曲张而
没有及时处理。

随着医生的重视和彩超技术的进步，双侧精索静脉曲张的检出率
也相应增加。

手术是治疗精索静脉曲张的有效方法。

目前传统的开放手术逐渐减少，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下精索静脉高位结扎术被广泛开展。

但因腹
腔镜下不能有效分离出精索动脉及淋巴管，术后会导致并发症多。

经腹股沟外环
下显微外科精索静脉结扎术因其安全、有效、经济、创伤小等特点正在被视为“黄金标准”术式[1]。

为研究两种术式的临床效果，本文对我院自2011年1月至2011年12月就诊的86例精索静脉曲张患者随机分组手术，不同术式的临床研究报告
如下。

1、资料与方法
1.1 临床资料 86例精索静脉曲张患者，随机分组为显微外科精索静脉结扎术
组和腹腔镜精索静脉结扎术组，各为43人。

显微外科组年龄19～44（30.00±5.19）岁，双侧精索静脉曲张32例，左侧精索静脉曲张11例，均为不育患者，伴有不
同程度的阴囊坠胀不适感、阴囊潮湿等临床症状。

腹腔镜组年龄18～43
（30.20±5.18）岁，双侧精索静脉曲张33例，左侧精索静脉曲张10例，均为不
育患者，伴不同程度的阴囊坠胀不适感、阴囊潮湿等临床症状。

两组患者彩超均示：仰卧位下腹股沟精索静脉于平静呼吸时管径分别为2.0—3.6mm，平均为
2.4mm。

腹压增大时管径分别为2.2—4.2mm。

平均为2.4±0.2mm。

均伴有明显血
液返流信号。

临床分级显微外科组Ⅰ度曲张10例，Ⅱ度曲张27例，Ⅲ度曲张6例。

腹腔镜组Ⅰ度曲张11例，Ⅱ度曲张28例，Ⅲ度曲张4例。

精液常规检查结果，显微镜组无精子症2例，少精症18例，精子密度在2×106-14.8×106/ml。

平
均12.6×106/ml。

弱精子症23例，A+B级精子7%-41%，平均为31%。

腹腔镜组无精子症1例，少精症17例，精子密度在2×106-13.7×106/ml。

平均12.9×106/ml。

弱精子症25例，A+B级精子6%-42%，平均为32%，对比无统计学差异（p＞
0.05）。

1.2 手术方法
1.2.1 显微外科精索静脉结扎术患者去仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，腹股
沟外环下皮纹横切口2cm，依次切开皮下及外环口筋膜，钝性分离游离出精索，
以橡皮条牵引精索，采用手术显微镜，辨认提睾肌静脉并结扎切断，打开精索外
筋膜，钝性分离出输精管，橡皮条牵引精索内血管束，10倍镜下打开精索内筋膜，在精索血管束上滴加1%利多卡因数滴，以使动脉血管扩张，帮助辨认动脉血管，游离出动脉血管并予以保护，显微镜下分别结扎所有的静脉血管，包括精索内静脉、精索外静脉及各属支、以及睾丸引带静脉，保留所有的淋巴管，缝合精索外
筋膜及提睾肌，关闭切口。

手术时间1-3h，平均1.8h，术中出血少，术后卧床休息，手术后住院时间2-4d，平均住院时间3.6d。

1.2.2 腹腔镜精索静脉高位结扎术患者取平卧位，头低足高约15°，采用气
管插管全身麻醉。

自脐轮下纵行切口10mm，巾钳提起腹壁，10mm穿刺器顺利
置入腹腔，建立气腹，气腹机设置为12mmhg，每分钟流量3L。

使腹内压力维持
在10-12mmhg。

腹腔镜观察腹腔情况。

在左右麦氏点上方约2cm处各做5mm切
口，5mm穿刺器置入腹腔，在内环口寻找精索静脉和输精管，输精管在这里向内折返，走向精囊。

精索静脉在这里往往汇聚成1-3支，并伴行精索内动脉。

故于左右内环口上方3-4cm处，剪刀剪开精索静脉表面的腹膜，分离钳游离出精索内动静脉长度约2cm，利用腹腔镜的放大作用尽可能的分离出精索内动脉，使用4号丝线双重结扎精索静脉各属支，并切断。

切开腹膜不需处理。

确认无出血和漏扎静脉后，结束手术。

手术时间15-35min，平均25min，术中出血少，术后卧床休息，手术后住院时间1.5-3d，平均住院时间2.8d。

两组所有手术均为同一术者完成。

1.3 术后随访所有患者均分别于术后1、3、6、12个月门诊随访，观察阴囊有无水肿、睾丸体积变化、临床症状消失、彩超检查精索静脉复发情况。

术后3个月进行精液质量分析。

配偶妊娠率随访至今。

1.4 统计学分析应用SPSS统计软件进行统计学分析。

计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立标本t检验比较。

P﹤0.05为差异有显著性意义。

2、结果
2.1 术后临床症状改善及并发症两组患者手术后一个月随访，阴囊潮湿、阴囊坠胀不适感均消失。

显微镜组术后有阴囊水肿1例，术后一月内感睾丸疼痛患者3例，均未予特殊处理自愈。

腹腔镜组术后有阴囊水肿1例，术后一月内感睾丸疼痛患者4例，一例患者术后一月内出现少量睾丸鞘膜积液，均未予特殊处理2个月后自愈（表1）。

两组患者均在术后6个月复查彩超，未见精索静脉曲张复发，未见睾丸萎缩。

随访12个月以上，无其他并发症及复发。

所有患者手术后3个月复查精液常规，均有不同程度改善（表2）。

表1 两组患者手术情况统计
p﹤0.01
3、讨论
精索静脉曲张是临床常见病，主要表现为阴囊潮湿、坠胀不适，疼痛和男性不育，部分Ⅱ度以上患者查体阴囊可见迂曲成团的静脉团块。

常见于青壮年。

是导致男性不育的常见疾病。

精索静脉曲张引起不育的原因是精索静脉回流受阻或静脉瓣膜功能失效造成血液返流引起血液淤积，睾丸血液循环环境改变，睾丸温度升高，睾丸、阴囊及精索蔓状静脉丛迂曲扩张，导致精子的生成和发育微循环环境改变；同时睾丸局部代谢产物蓄积、缺氧、肾上腺代谢产物如皮质醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等含量升高，导致精液质量下降。

睾丸的血液循环有着丰富的侧支循环及交通支，一侧的精索静脉曲张往往会导致双侧睾丸生精功能障碍。

过去认为左侧精索静脉曲张发病率高，而右侧少见。

其实右侧精索静脉曲张往往因为曲张程度较低，症状不明显而被忽视，以往单纯的结扎左侧精索静脉术后，精子质量往往改善不明显，多就是因为存在右侧精索静脉曲张而没有及时处理。

随着医生的重视和彩超技术的进步，双侧精索静脉曲张的检出率也相应增加[1]
手术是治疗精索静脉曲张的有效方法。

精索静脉高位结扎术阻断了静脉返流造成的代谢产物淤积对睾丸的损害，降低了精索静脉的压力，缓解了精索静脉淤血和睾丸乏氧状态，侧支循环的建立使得迂曲的静脉团块缩小或消失，缓解了阴囊坠胀不适感。

同时纠正了睾丸代谢状态的紊乱，阻止睾丸的进行性损害，故而睾丸的生精功能得到不同程度的改善。

有报道术后精液质量改善率为50%-80%[2]。

传统的开放手术创伤大、术后并发症多、复发率高，目前已逐渐被放弃此术式。

近年来，微创技术的应用开展，腹腔镜和显微镜外科手术治疗精索静脉曲张已成为主要的手术方式。

腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术相比较，创伤小、恢复快、效果好、可同时进行双侧精索静脉结扎术，但麻醉复杂且昂贵，高压的CO2气腹可使睾丸动脉痉挛不易辨认，集束结扎不能有效的保护睾丸动脉及淋巴管，使得术后睾丸疼痛、睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液、复发等并发症增多，气腹导致的胃肠道反应也较多[2]。

而显微外科精索静脉结扎术由于能有效的保护睾丸动脉和淋巴管，且能够发现细小静脉分支并
结扎，使得上述并发症明显减少，而且麻醉简单，价廉，手术创伤更小、恢复更快、费用低、效果好。

本研究中显微外科组除手术时间长于腹腔镜组外，术后并发症均少于腹腔镜组。

两
组手术后均能明显改善患者的精液质量、精子密度、精子存活率与A+B级精子百分率。

包括
精浆生化指标都进一步提高[4]。

提高了患者配偶的妊娠率，治愈了不育患者。

对部分无精子
症的患者，手术后也有效[3]。

两组手术术式相比较，显微外科精索静脉结扎术有其独到的优势：①最大限度的保留了
睾丸动脉和淋巴管。

我们往往认为结扎了睾丸动脉后由于可以通过提睾肌动脉和输精管动脉
等侧支循环，睾丸血供不会受到影响，不会导致睾丸萎缩。

因此，腹腔镜手术时因无法分离
出睾丸动脉和精索静脉时往往一并结扎，但有许多报道称睾丸动脉损伤后，睾丸萎缩的发生
率高达14%，即使不发生睾丸萎缩，也可影响其生精过程[3]。

腹腔镜还因为不能保护淋巴管，使得睾丸鞘膜积液的发生率增加，还有报道称可致睾丸间质水肿、生精小管损伤、减低睾丸
的内分泌功能等[1]。

②术后精索静脉曲张复发率低。

同时处理了睾丸引带静脉，有报道显微外科精索静脉结扎术后精索静脉曲张复发率仅为0-2%，而腹腔镜手术约为7%，传统开放手
术可高达9-16%[3]。

随着我们的样本量扩大，我们将进一步证实与文献报道的差异性。

③麻
醉为局部麻醉，避免了复杂的全麻，降低了费用，减少了麻醉并发症和不良反应。

④切口位
置小，且隐蔽性好，术后被阴毛覆盖，不影响美观。

⑤治疗费用低，恢复快、并发症少。

⑥操作简单易学，适合各级医院开展。

⑦有可能成为治疗精索静脉曲张的手术“黄金标准”。

参考文献
[1]潘连军，夏欣一，黄宇烽，显微外科精索静脉曲张切除术治疗男性不育，中华男科学杂志，2008，14（7）：640-644.
[2]岳焕勋，蒋敏，李福平等，精索静脉曲张不育患者的精液质量和精子形态学观察.中华男科学杂志，2005，11（12）：933-935.
[3]柳其中，田凯，张跃曦等，腹腔镜和开放手术精索静脉高位结扎术的疗效分析. 中华男科
学杂志，2009，15（7）：625-627.
[4]孙祥，魏永，张芹等，精索静脉曲张患者精浆生化指标测定及临床意义.中华男科学杂志，2012，18（1）:74-75.。