卒中MDT讨论申请表
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附件 3
卒中多学科诊疗（MDT）申请表
科室：
住院号：
床号：
患者姓名
性别
年龄
民族
过敏
家庭住址
世居或移居
史世 居 移
是否急慢性高原病
居
否 是
或高原相关疾病
否 是否拟行四级手术
是，拟行手术名称：
MDT 讨论原因和 目的
计划讨论时间 提交病例至 管床医师签字 MDT 团 队 协 调 员 负责人签字 MDT 团 队 负 责 人 审核意见签字
计划讨论地点 脑卒中 MDT 专家团队
科主任签字
受理时间
确定讨论时间
确定讨论地点
注：本表一式一份，填写后交 MD
卒中多学科诊疗（MDT）申请表
科室：
住院号：
床号：
患者姓名
性别
年龄
民族
过敏
家庭住址
世居或移居
史世 居 移
是否急慢性高原病
居
否 是
或高原相关疾病
否 是否拟行四级手术
是，拟行手术名称：
MDT 讨论原因和 目的
计划讨论时间 提交病例至 管床医师签字 MDT 团 队 协 调 员 负责人签字 MDT 团 队 负 责 人 审核意见签字
计划讨论地点 脑卒中 MDT 专家团队
科主任签字
受理时间
确定讨论时间
确定讨论地点
注：本表一式一份，填写后交 MD