2岁l0个月—3岁儿童的发展评估表

2岁l0个月—3岁儿童的发展评估表
（人口开端专用，请在专业技术人员指导下使用）
会员编号
宝宝姓名：性别：出生日期：年龄：
本次评估日期顺产剖腹产系第次检查
一、体格发育（T）：总分20分，得分_______分，得分比_______
Tl身长(cm)
(1)男98.7—102.5，女97.6—101.4 12分
(2)男94.9—98.6，女93.9—97.5 10分
(3)男91.1—94.8，女90.2—93.8 6分
(4)男87.3—91.0，女86.5—90.1 4分
T2体重(kg)
(1)男16.4—18.3，女16.1—18.0 12分
(2)男14.6—16.3，女14.1—16.0 10分
(3)男13.0—14.5，女12.6—14.0 6分
(4)男11.4—12.9，女11.2—12.5 4分
二、大运动（D）：总分30分，得分_______分，得分比_______
D1走平衡木
(1)来回2次，顺利通过12分(3)掉下来1次6分
(2)转身需扶，顺利通过10分(4)需扶持才能走4分
D2单足连续跳
(1)连续跳5次12分(3)连续跳3次6分
(2)连续跳4次10分(4)连续跳≤2次4分
D3跟尖步走直线
(1)跟尖步走4m 12分(3)跟尖离开＞3cm 6分
(2)跟尖重叠＞3cm或出线2次10分(4)多次出线或重叠、离开0分
三、精细动作（J）：总分30分，得分______分，得分比_________
J1画正方形、三角形
(1)都封口，正方形2个直角12分(3) 长方形封口，无直角6分
(2)都封口，正方形1个直角10分(4) 不封口0分
J2用剪刀剪纸
(1)会拿剪刀，剪下一条纸条12分(3)会拿剪刀，剪不开纸条6分
(2)会拿剪刀，剪一个小口10分(4)不会0分
J3用刀切开泥塑块
(1)会拿刀，切断泥塑12分(3)会拿刀，不会切6分
(2)会拿刀，有切口泥塑不断10分(4)不会拿刀0分
四、语言能力（Y）：总分30分，得分_______分，得分比_______
Y1看图讲话
(1)一句形容词?代词?物件名12分
(2)一句形容词?物件名10分
(3) 物件名6分
(4)2个字以下4分
Y2反义词配对
(1)3个反义词12分(3)1个反义词6分
(2)2个反义词10分(4)不会0分
Y3重复3位数(472)
(1)对3位12分(3)对1位6分
(2)对2位10分(4)不会0分
五、认知能力（R）：总分30分，得分______分，得分比________
R1取物点数
(1)数对5个12分(3)数对3个6分
(2)数对4个10分(4)数对≤2个4分
R2插彩色圆根
(1)按高低、颜色插3排12分(3)按高低、颜色插l排6分
(2)按高低、颜色插2排10分(4)不会0分
R3知道自己性别
(1)知道10分
(2)不知道0分
六、行为能力（X）：总分30分，得分_______分，得分比________
X l穿衣能分清前后、正反和种纽扣
(1)3项都会12分(3)会1项6分
(2)会2项10分(4)穿不上乱套4分
X2做日常事情(摆1只碗，一双筷，一把匙，搬一张小稿子)
(1)做4项，数目对12分(3)做2项，数目对6分
(2)做3项，数目对10分(4)做1项，数目对4分
X3洗脚擦干
(1)洗脚后会擦干脚底和脚趾12分(3)洗脚后不会擦干6分
(2)洗脚后会擦干脚底10分(4)不会洗脚0分
七、保健措施（B）：总分30分，得分_______分，得分比_________
B1合理喂养
(1)每日5餐，有牛奶、谷、蛋、豆、菜、肉禽类12分
(2)每日5餐，食物少1种10分
(3)每日4餐，食物少1种6分
(4)每日4餐，食物少2种4分B2补充维生素AD、钙、碘
(1)经常补充12分(3)缺1种8分
(2)不经常补充10分(4)缺2种4分B3午睡习惯
(1)天天午睡12分(3)偶尔午睡6分
(2)有时不睡10分(4)不午睡0分
评估人：
评估日期：。