传统武术比赛免责声明书-北京武术院

传统武术比赛免责声明书-北京武术院 1 / 1
2017 年北京市青少年武术散打冠军赛责任声明书
运动队名称：
运动队负责人姓名： 联系电话：
运动员姓名 ： 运动员联系电话：
性别： 身份证号 / 护照号码：
运动员监护人或家属紧急联系电话（非运动员电话） ：
请各位运动员阅读并认识以下事项。

签字代表对以下事项做出承诺并赞成遵守： 1. 我完好认识自己的身体情况，确认自己的健康情况优异；没有任何身体不适或疾病（包括但不限于先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压、脑血管疾病、心肌炎、其他心脏病、冠状动脉病、严重心律不齐、血糖过高或过低的糖尿病以及其他不适合武术比赛和活动的任何疾病） ，因此，我郑重声明，可以正常参加此项武术比赛和活动。

2. 我充足认识本次活动期间的训练或比赛有潜藏的危险，以及可能由此而以致的受伤
或事故，我将对自己安全负责，不参加自己身体情况不适合参加的比赛项目和比赛级别。

3. 我自己愿意遵守本次比赛活动的所有规则规定；若是自己在参赛过程中发现或感知
到赛况或自己身体存在任何风险或潜藏风险的，自己将立刻停止参赛并第一时间见告赛会工作人员。

4. 主办和承办方对在比赛过程中所发生的任何不测事故及灾祸，不担当当何责任；
5. 我保证没有摄取或服用任何违禁药品（包括但不限于愉悦剂）或毒品。

6. 我保证没有参加或涉嫌参加任何违纪活动。

7. 我保证自行保留好个人财物与名贵物品，对个人财物及名贵物品的安全负责。

在赛
场内发生的自己财物及名贵物品的丢掉、偷窃或损坏，主办方及承办方均不担当当何责任。

8. 我清楚认识承办单位在赛事中供应的有关医疗救援的所有措施。

在比赛过程中发生
的所有不测事故，责任均由参赛运动员自行担当。

9. 我对在参加比赛的所有活动包括练习、训练、比赛等过程中可能被采集、拍摄、录影
或电视现场直播等方式获取的自己姓名、地址、声音、动作、图形、影像、传记
资料等信息，自己赞成由主办单位以任何形式、任何语言、在任何时间，在任何形式的媒体、媒介或设备上所有或部分使用，自己将不向主办单位主张支付任何花销或赔偿。

10. 本声明书最后讲解权归本次赛事组委会。

自己确定已经阅读以上内容，明确认识并赞成遵守上述所列的所有条款或事项。

（请在下面横线上抄写黑体字部分的内容） 运动员自己签字：
（监护人 / 家属）签字
家属签字 ) ：
( 未满 日期： 18 岁的运动员还需由监护人签字， 日期： 70 岁以上运动员还需由
目击人（代表队负责人或家属）签字：
注：本声明每人 1 份，独立填写。

日期：。