未成年外科手术授权委托书

授权委托书
尊敬的医院外科部门：
本人（授权人姓名），身份证号码（授权人身份证号码），系（未成年人姓名）之法定监护人。

鉴于（未成年人姓名）因（疾病名称）需要接受外科手术治疗，本人因特殊原因无法亲自陪同手术，特此委托（受托人姓名），身份证号码（受托人身份证号码），作为（未成年人姓名）的外科手术授权代理人，代表本人行使对（未成年人姓名）进行外科手术治疗的决策权。

一、手术事项
1. 手术名称：____________________________
2. 手术原因：____________________________
3. 手术风险：____________________________
4. 手术费用：____________________________
5. 手术日期：____________________________
6. 手术时间：____________________________
7. 手术地点：____________________________
二、授权范围
1. 授权（受托人姓名）在（未成年人姓名）需要进行外科手术治疗时，代表本人行使手术治疗的决策权。

2. 授权（受托人姓名）在（未成年人姓名）手术过程中，根据医生建议和实际情况，决定是否进行相关检查、治疗和手术。

3. 授权（受托人姓名）在（未成年人姓名）手术后，根据医生建议和实际情况，决定是否进行后续治疗和康复。

4. 授权（受托人姓名）在（未成年人姓名）手术过程中，代表本人与医院进行沟通、协商和处理相关事宜。

三、责任声明
1. 本授权委托书一经签发，即具有法律效力。

本人承诺对（受托人姓名）在外科
手术决策过程中所作出的合理决策承担法律责任。

2. 本授权委托书仅限于（未成年人姓名）本次外科手术治疗事项，不包括其他医
疗行为。

3. 若（受托人姓名）在行使授权过程中出现损害（未成年人姓名）利益的情况，
本人有权随时撤销授权，并要求（受托人姓名）承担相应法律责任。

四、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，本人和（受托人姓名）各执一份。

2. 本授权委托书自签发之日起生效，至（未成年人姓名）外科手术治疗结束之日
终止。

3. 若本授权委托书内容有任何更改，本人将及时以书面形式通知（受托人姓名）。

授权人签名：____________________
授权日期：____________________
受托人签名：____________________
受托日期：____________________
（注：以上内容仅供参考，实际填写时请根据具体情况和医院要求进行调整。

授权委托书具有法律效力，请谨慎填写。

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