营养系列量表

附件一：患者一般情况调查表

编号日期

请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。您提供的信息，我们将绝对保密。

1、姓名

2、性别：①男②女

3、年龄：岁

4、民族：族

5、婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶

6、最高教育程度：

①未上过学②小学③初中④高中或中专⑤大学或以上

7、联系电话：

8、QQ号或微信号：

9、习惯睡觉时间：①19:00以后②20:00以后③21:00以后

④22:00以后⑤23:00以后

10、家庭住址：

以下条目由责任护士填写

11、疾病诊断：

12、手术方式：

13、临床分期：

14、病理结果：

15、是否做基因检测：①是结果

②否

16、刀口愈合情况: ①一期愈合②二期愈合③三期愈合

17、营养状况：①良好②一般③差

18、自理能力：①不能自理②部分自理③完全自理

19、心理状态：①良好②焦虑③抑郁④恐惧

20、家庭经济状况：①好②一般③差

21、家庭支持：①好②一般③差

22、疼痛分级：①0级②I 级③II级④III级

23、出院时间：

24、疾病转归：①治愈②好转③自动出院

25、出院后照顾者：①独居②与家人居住

26、门诊复诊时间：

附件二：住院病人营养风险筛查表

病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：(一)营养受损评分小结：分

注：小结得分取表中1个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者，小结得分为0分。（二）疾病严重程度评分小结：分

注：（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。

（2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行分析。

注：小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者，小结得分为0分。

（三）年龄评分

评分标准：年龄<70岁（0分）；年龄≥70岁（1分）

（四）营养风险总评分：分（营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分）

结果判断：

（1）营养风险总评分≥3分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划；

（2）营养风险总评分＜3分：每2周复查营养风险筛查。

调查者：调查日期：

附件三：病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA）

PG-SGA 病史问卷表

Pg-SGA设计中的Box1-4由病人来完成，其中Box1和3的积分为每项得分的累加，Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分。

病人姓名：年龄：住院号：临床医生签名：记录日期：

附件四：患者术后营养管理评价指标记录表

病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄：

疾病诊断：

手术方式：

返回病房时间：

出院时间：

1.体验指标：

患者术后饥饿感：①无②轻度③中度④重度

患者术后口渴感：①无②轻度③中度④重度

患者术后咽喉不适感：①无②轻度③中度④重度

2.康复指标：

平均住院日：

首次排气时间：（小时）

随访复查时间：

3.实验室指标：

出院前一天血清白蛋白水平：g/L

4.并发症指标：

患者术后24小时是否发生恶心、呕吐：是否

护士签名：

记录日期：年月日

附件五：护理服务质量满意度调查表

住院患者护理服务满意度调查表

尊敬的病友/家属:您好!

为了深入贯彻落实卫生部以“夯实基础护理、提供满意服务”优质护理服务示范工程活动，不断完善和提高护理服务质量，请您对我们的工作给予客观、真

实的评价，非常感谢您的支持与配合！请您在所选择的项目上打“√”。