电子病历书写规范

电子病历书写规范
护理部
03.03.2020
熊江艳
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学习内容
• 体温单的书写规范 • 电子病历使用规范 • 危重护理记录单的书写规范 • 一般护理记录单的书写规范 • 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 • 医嘱查对方法 • 打印及要求
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体温单
• 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一 日应写年、月、日，如2009年7月16日
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内容要求
• 护士接班后记录接班时观察到的病情， 交班时交代观察重点即可，不需要写回 顾性的记录
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内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅 助检查、急会诊等时要随时记录，时间 具体到分钟。
• 记录常规检查时，重点记录专科阳性结 果，并有相应的护理措施。如：
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内容要求
• 记录频次： – 病危患者根据病情变化随时记录，每班至
少记录一次； – 新病人前三天每班至少记录一次，三天后每
24小时至少记录一次。病情变化及时记录。 – 术后患者，每班至少记录一次，常规记录三
天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。 – 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理
• 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并 有相应的护理措施。
• 每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、 护理情况。
• 每次记录必须使用电子签名。
——类同危重护理记录单
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医嘱单及查对医嘱
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长期医嘱单
• 长期医嘱开、停均有电子签名。 • 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 • 医嘱单打印及归档
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危重患者护理记录
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使用范围
• 危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊 治疗和须严格观察病情者
一级护理病危 一级护理病重 二级护理但记录24小时出入量
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格式要求
一、以下情况：
“首次护理记录” “术后记录”
“转入记录”
• 有文字记录的空两格书写（四个回车 键），只记生命体征或血氧饱和度的顶 格书写。
• 可使用示范语句模式书写
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格式要求
• 特别提示：
• 签名前注意删除签名下一行的多余空格， 避免格式不整齐。
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内容要求
• 使用范围
– 三级、二级护理患者
• 记录频次及要求：
– 24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”， “24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时 间，如“19小时总入量”。
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一般护理记录单
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格式要求
日期和时间：一般护理记录单所有记录， 均采用系统自动生成的日期格式，单独 占一行。文中出现时间也使用：“年-月日-时-分”格式书写。
记录单。
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内容要求
• 记录要求简单明了，在表格里出现的内 容不需要重复记录，如生命体征、输液 等。
– 如“送药到口”，“续滴30滴/分”
– “泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”
– “输液完毕，无不良反应”
– “液体通畅”
– “诉胸闷，予吸氧2L/分”
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“转出记录”等
记录时以上字体居中。
– 操作方法：先写以上文字，将光标放在最 前面，按上Shift键回车，再打空格。
– 正文空两个字书写（即四个空格键）。
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格式要求
– 两种记录单交换使用时，起止时间均要有文 字说明，并在记录当页使用空格填满，以免 再次使用危重护理记录单时出现不同日期在 同一页。
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体温单
• 患者应外出进行诊疗活动及请假等原因 未测体温，原则上应补测，无法补测的， 在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请 假”，前后两次体温断开不连接。患者 离院请假应经同意并签字，假条帖在体 温单背面。
• 我院目前使用的是自动离院责任书
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– 心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床， 予持续吸氧。
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内容要求
• 24小时出入量：
– 记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记 录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写： 5%GS+丹红，在饮入量写：200+20
– 其它出、入量的写法相同
– 单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。
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体温单
• 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】 表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便 一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示 自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失 禁或人工肛门用【米】符号表示。
• 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录 及处理措施。
• 强调：字数不能超过40-42℃。
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体温单
1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温 划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示， 并以红虚线与降温前体温相连。
2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号， 再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或 下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃ 不再使用“体温不升”字样记录。
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电子病历
• 记录单中规定用红笔书写的内容，打印 出来后请用红笔书写或描红。
– 例如需要打双横线的有：
• 转科医嘱、术后医嘱 • 特别护理记录单中24小时出入量汇总
– 需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡 医嘱。
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电子病历
• 签名：
– 每次记录必须用电子签名。 – 打印护理记录单后，经过本人审核后在原电
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格式要求 ——首次、转科等护理记录
• “首次护理记录”，“专出记录”、“术 后记录”、“出院记录”等字居中填写；
• 正文空两格填写。提倡使用范文。 • 签名右靠齐。
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格式要求
——日常护理记录
• 日常记录采用三部分组成格式：
– 即日期单独占一行；内容占一行；签名占一 行，并且右靠齐。
• 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体 温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24 小时为一天来计算。
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体温单
• 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间 格内填写，一律用中文书写。转入时间 由转入病区填写。如“转入--八时三十五 分”
– 若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺 字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界 面填写。两次书写可使用同一个创建时间。
– 操作方法：
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内容要求
• 首次护理记录需写在首项，模版为： • 患者基本资料——入院情况——何时通
知某医生——入院症见——给予的治疗 护理手段——入院宣教。 • 首次护理记录必须放在首项。
• 建立电子病历质控本，发现问题，要求 责任人在规定的时间内整改
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其它
– 入院须知 – 入院评估单 – 健康教育单 – 出院护理记录单
–暂时使用纸质单
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意见
• 本次讲座如有考虑不周或不妥的地方， 请以科室为单位，将意见或建议整理成 文字资料，在下周一12：00前交护理部， 护理部整理所有资料后，将书写规范下 发各科。
– 原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。 – 医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公
护士）及护士长三人签名。
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临时医嘱单
• 执行临时医嘱后要有执行者电子签名， 特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。
– 如抽血、物理降温等
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医嘱查对
• 下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页 《病人医嘱本（K表）》签上全名。
• 第二日以后写月、日，如7月17日 • 体温单第二页写月、日，如7月21日
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体温单
• 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连 续三天。
• 体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一 次;
• 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3 次至正常三天。
• 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录 在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7： 00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。
子签名后方手工签上全名。原则上需要本人 签名，若因特殊情况需要立即归档的病历， 则有科室指定的上级护士审阅签名。 – 新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。
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电子病历
• 修改：
– 打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横， 在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名 及日期。
– 修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。
– 每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修 改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限 在电子档上修改好后再打印。
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关于危重护理记录单
• 下周一新病人启用横向危重护理记录单 • 新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳
孔、神志 • 使用范围：同纵向的危重护理记录单
• 护士长每天查对每班医嘱；
• 每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱， 检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的 《病 人医嘱本（K表）》表 上签名。
• 执行临时医嘱后，不需要手工在《病人医嘱本 （K表）》签名。但执行者必须电子签名。
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建议
• 灵活运用《报表》归类功能
– 如输液本、服药本等
体温单
• 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表 示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短 拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线 填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相 连。
• 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！
03.03.202次数的记录：每分钟呼吸次数用阿 拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻 两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨 水笔书写。
• 填写呼吸次数先下后上。
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电子病历
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电子病历
• 选用字体：宋体五号
• 时间选择：均用24小时制
• 页码：需要手工填写
• 打印：16K纸，提倡单面打印（可双面 打印），但是对于一本病历要求打印一 致。
• 危重护理记录单和一般护理记录单均要
求满一页必须打印。
– 新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次 护理记录）。
– 一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。
– 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及 术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2 次。
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内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、 急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。