(医疗药品管理)药剂科制度汇总

（医疗药品管理）药剂科制
度汇总
目录
第一章：综合部分2
第一节：药事管理与药物治疗学委员会制度2 药事管理与药物治疗学委员会工作制度2
药事管理与药物治疗学委员会职责3
处方权审批制度和程序4
处方管理制度5
处方点评制度10
新药引进评审管理制度11
药品遴选制度14
临时用药审批制度16
药品购进程序18
药品检查验收程序19
购入退出药品处理程序22
临床合理用药管理细则23
药品用量动态监测及超常预警制度37
突发事件药品供应与药事管理应急预案38
重大突发事件大规模调集应急药品保障方案43 第二节：药剂科制度45
药品使用质量保证体系及组织机构45
药品质量管理制度46
临床药学室管理制度47
临床药学室工作制度47
临床合理用药指导制度48
药品信息的收集及反馈制度49
药剂科工作制度50
药剂科设施、设备管理制度51
药库管理制度52
基数药品管理制度54
不合格药品管理制度54
贵重药品管理制度55
效期药品管理制度55
窗口服务人员工作制度57
药房（西药房、中药房）工作制度58 发药“四查十对”制度59
药房值班制度60
药房交接班制度60
药品领入退出制度61
药品盘点制度61
药品报损、销毁制度62
出院带药制度63
从药人员培训及继续教育制度64
从药人员健康及卫生管理制度64
门诊病人用药服务指南制度65
窗口工作服务程序66
药房发药核对工作服务程序66 药品入库储存程序67
效期药品处理流程68
药品报损、销毁程序69
新药通知工作服务程序71
不合格药品确认处理程序71
药品在库养护操作程序74
药品出库复核程序76
药品不良反应报告处理程序77 药害事件调查、处理规程79
药物咨询受理程序80
投诉的处理程序81
临床药师工作程序85
临床药学与临床科室协调机制86 临床药师会诊制度87
临床药师查房制度88
临床药师工作模式（试行）89 临床药师工作流程集（试行）91 临床药师工作指标96
临床药师工作细则96
药历书写规范99
人员培训教育管理程序102
药剂科质量领导小组职责103
药剂科主任（副主任）职责104
主任、副主任（中、西）药师职责105
主管（中、西）药师职责106
药剂师（中、西药药师）职责107
药剂士（中、西药药剂士）职责108
药品采购员职责109
药品质量验收员职责110
药库保管员职责111
药品会计职责112
药剂科各部门班组长职责113
临床药师工作职责114
药剂科药疗事故防范预案115
药剂科药品不良反应的处理预案118
药剂科发生火灾应急预案118
药剂科突然停水的应急预案119
药剂科计算机网络故障应急方案119 第二章：西药部分120
基本药物临床应用管理办法120
西药库工作制度122
西药房工作制度123
西药药品采购供应管理制度124
西药药品验收管理制度125
西药药品在库养护管理制度126
西药药品贮存管理制度126
西药药品出库管理制度128
麻醉药品、第一类精神药品管理制度128
第二类精神药品管理制度132
麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度133
麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度134
麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度136
麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度138
麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度139
麻醉药品、一类精神药品批号跟踪管理140
关于制定《麻醉药品、一类精神药品基数管理办法》的通知141 特殊药品管理小组及职责144
麻醉药品、第一类精神药品紧急借用制度145
高危险药品管理制度146
医疗用毒性药品管理制度146
易制毒化学品管理制度148
易混淆药品管理制度149
冷藏药品管理制度151
药品不良反应（ADR）报告管理制度152
用药错误、药品损害事件监测报告制度153
用药错误应急预案及处理程序155
救护车急救箱药品管理使用管理制度155
急诊科、手术室、病区急救室（车）内急救药品的使用管理制度156 关于加强抗菌药物应用管理的通知158
附件一：大英君珉医院抗菌药物临床应用实施细则162
目录外抗菌药物临时采购的制度与流程169
急诊科、手术室、病区急救室（车）内备用药品领用、补充流程170 高危、毒性药物调配安全操作规程170
门诊药房特殊药品的发药规程173
清洁工作规程175
西药调剂操作程序176
西药药品调剂人员工作职责179
特殊药品管理小组职责180
第三章：中药部分181
中药库工作制度181
中药饮片采购管理制度182
中药饮片验收管理制度183
中药饮片在库养护管理制度184
中药饮片贮存管理制度184
中药饮片出库管理制度185
毒性中药的管理制度186
中药饮片调剂室工作制度186
煎药室工作制度188
中药急煎工作制度189
中药安全性监测管理制度190
中药不良反应报告管理制度192
中药不良反应处理程序194
中药饮片调剂操作程序196
分装中药饮片操作程序199
煎药室操作规程200
煎药房设备清洁规程202
煎药机操作规程203
药液包装机操作规程204
特殊煎服法操作规程204
煎药工作流程105
中药饮片煎煮质量控制规程106
煎药人员工作职责106
中药饮片调剂人员工作职责107
第四章：附录108
高危险药品目录108
贵重药品目录（西药、中成药）108
贵重药品目录（中药）109
易制毒化学品的分类和品种目录110
重大突发事件医疗救治药品目录111
第一章：综合部分
第一节：药事管理与药物治疗学委员会制度
药事管理与药物治疗学委员会工作制度
药事管理与药物治疗学委员会负责监督、指导本单位科学管理药品及合理使用药品。

纠正药品使用过程中出现的问题，进行合理用药教育。

药事管理与药物治疗学委员会设主任一名：杨进（院长），副主任两名：黄烈斌（医务科长）、雷宇（药剂科长）。

成员由闵德成、唐素兰、伍云健、余世界、税远明、高志琼组成。

一、建立药事管理与药物治疗学委员会的基本原则：
药事管理与药物治疗学委员会应有多学科专家的合作，以公开、公正的方式运行，并由本单位委任且具备相当的专业能力，需要本单位管理部门强有力的支持。

二、药事管理与药物治疗学委员会的目标与职能：
1、监督、检查本单位贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政主管部门有关药事管理工作的规章制度。

2、负责制定本单位药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督促实施。

3、负责制定与定期修订本单位基本用药目录和处方集，并督促
实施。

4、建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督促实施。

5、审核本单位申报的新制剂和上市后药品临床观察。

6、定期调查分析本单位药品使用情况，优化药物治疗方案。

7、督促检查毒、麻、精神及放射性药品等特殊管理药品的临床应用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。

8、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、指导、考核本单位临床各科室用药情况，提出改进意见。

9、定期编辑出版本单位《药品信息通讯》，指导临床合理用药。

三、每季度召开药事工作会议，有完整的会议记录，由药剂科长负责记录并保存记录本。

药事管理与药物治疗学委员会职责
1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。

审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；
2、制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；
3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；
4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；
5、建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；
6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；
7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

处方权审批制度和程序
1、医务科根据相关法律法规对临床医生的药品处方权进行认定，并向药房提供其签名和印样。

2、凡具有执业医生资格的进修学习人员的药品处方权及有效期限由医务部门认定，并向药房提供其签名和印样。

3、通过医务部门考核的医师或以上级别的医生具有麻醉药品处方权。

4、精神药品处方权：
（1）通过医务部门考核的所有执业医生均具有第二类精神药品处方权。

（2）通过医务部门考核的医师及以上级别的医生同时具有第一类和第二类精神药品处方权。

5、经过专门培训、经医务部门认定的执业医生具有毒性药品处方权。

6、经过专门培训并取得资格、经医务部门认定的执业医生方可
使用放射性药品。

7、只有本院副高以上任职资格的医生具有三线抗生素的处方权。

8、肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科医师或以上级别的医生具有开化疗医嘱和处方的资格；其它专科只有主治医生才具有化疗医嘱和处方权。

程序如下：
1、医师经考核取得执业医师资格并经我院培训后，自己提出申请，交所在科室。

2、提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见交医务科。

3、医务科根据其本人取得的资质、表现和临床科室的意见，按照相关法律法规的规定，作出是否给予处方的的决定。

4、对给予或不给予处方权的医师，医务科以医院文件方式下发到各科室，并要求已有处方权的医师将签字（签章）留样，交相关部门备查。

处方管理制度
1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称：医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称：药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

3、药师应当凭医师处方进行药品调剂。

4、处方标准遵守卫生部统一规定，处方格式按省卫生厅统一制定的执行，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

5、处方书写应当符合《处方书写规范》。

6、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

7、经注册的执业医师取得相应的处方权。

经注册的执业助理医师开具处方应当经执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

8、医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。

执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格，医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

9、试用期人员开具处方，应当经有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效。

进修医师由接收进修的相关部门对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

10、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品
说明书的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

11、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。

12、处方开具当日有效。

特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

13、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

14、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》，除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

15、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，
每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性疾病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

16、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品及第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

17、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

18、盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医疗机构内使用。

19、应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或随诊1次。

20、医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或加盖签章后有效。

药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。

21、取得药学专业技术职务资格的人员方可从事处方调剂工作。

药师签名或专用签章式样应当在本机构留样备查。

具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全
用药指导；药士从事处方调配工作。

22、药师应当凭医师处方调剂药品，非经医师处方不得调剂。

药师应当按照操作规程调剂处方药品；认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

23、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。

（2）处方用药与临床诊断的相符性。

（3）剂量、用法的正确性。

（4）选用剂型与给药途径的合理性。

（5）是否有重复给药现象。

（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

（7）其他用药不适宜情况。

24、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方。

药师发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

25、药师调剂处方时必须做到“四查十对”；查处方，对科别、
姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。

药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

药师对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

26、建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

27、处方要妥善保存。

普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

处方保存期满后，经医院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

处方点评制度
为切实提高医院处方书写质量，杜绝不合理用药的现象，根据《处方管理办法》特制定本制度。

1、医院处方点评分为“门、急诊处方点评”、“住院处方点评”。

2、“门、急诊处方点评”由药剂科处方点评小组每月任意抽当
月门、急诊处方100张进行点评，同时抽当月归档病历不少于30份进行点评。

点评结果交医院处方点评专家小组审核。

3、专家小组审核结果由医务科按规定进行公布，并通知科室督促整改。

4、处方点评的内容包括：（1）处方书写是否符合《处方管理办法》的要求。

（2）合理用药情况。

（3）大处方情况。

（4）对使用抗菌药物的、用药集中、用量大的处方有针对性进行点评。

5、处方点评标准：《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及诊疗规范。

6、医院处方点评结果纳入对医生、科室每月的综合目标考核。

新药引进评审管理制度
一、新药为未在我院使用过的药品，包括不同剂型的相同药物。

新药引进的审批权归医院药事管理与药物治疗学委员会集体掌握。

二、临床医生在工作和学习中掌握的新的治疗信息，需要使用新药时可填写《新药申请审批表》，科主任签字后将《新药申请审批表》和药品的介绍资料交药剂科审核。

三、药剂科组织药学专业人员对新药进行初审，其生产厂或公司代表必须持有必备的手续和齐全的临床研究资料到医院药剂科登记备案，药剂科通过内查外调查(疗效、副作用、不良反应、价格等)并与在用同类药品比较，得出意见提交医院药事管理与药物治疗学委员会审议并提出结果。

四、新药在使用初期，临床使用科室应严密观察使用情况，对于毒
副反应大的新药应及时上报告药剂科及医院药事管理与药物治疗学委员会，药品退回药库，统一退货，药剂科依据药物不良反应报告的相关制度和程序上报，及时处理。

五、药剂科应与临床科室紧密配合，相互协调，以保证所引进的新药发挥正常的社会效益和经济效益。

药剂科要经常收集临床科室需要的新药信息、货源及使用情况，为临床科提供有力的信息服务和专业咨询。

六、药事管理与药物治疗学委员会对引进的新药品种使用情况应发布公告，对引进的新药使用、收益情况进行报道，临床药学组应对每个品种的疗效、合理用药、不良反应等进行重点监测分析并提出使用意见。

七、新药的选择原则；
(一)必须是被列入国家基本药物目录的；
(二)对于国家一、二类新药，优先引进；
(三)对于能替代进口品牌等疗效可靠的国内产品，必要时优先引进；
(四)医院医疗科研项目、新开展的医疗项目所需要的药物可优先引进。

十二、下列情形之一者，可不考虑引进：
(一)实际药品与登记或所提供资料不符合者；
(二)在药品推荐和销售过程中搞回扣促销等商业贿赂活动的药品，即使购入在用也坚决停用；
(三)有生产或销售假冒伪劣药品历史的厂商。

药品遴选制度
药品的使用关系到患者的生命安全，关系到我院的药品管理健康发展的问题。

本着临床需求的基本出发点，考虑认真落实上级有关药品管理的各项规定，根据我院的临床实际，制定我院药物遴选制度如下：
一．遴选原则
1．入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。

要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。

2．保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求的前提。

二．重点遴选药品范围
1．国家批准生产的一类新药。

2．增加新的适应症的化学药品，并且新增适应症无替代药品。

3．按照合理用药的原则(如序贯疗法等)补充剂型的不足。

4．配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。

5．补充医保、农合备药率不足的问题，入选的药品一般应是兼顾医保、农合的药物。

6．各临床专科需要，充实调整医院用药结构达到二级乙等医院水平的药品。

三．程序与方法
1．由医院药事委员会组织编写，药剂科具体承办。

2．按照入选的基本原则，广泛征求临床科室的意见。

3．做到客观、全面、公正的选择药品。

4．属于新药的，由新药评审领导小组根据医院的总体备药情况提出品种目录，提交医院药事委员会讨论决定。

5．属于各专科用药的，在符合医院“药品采购管理办法”、“新药引进范围”的原则下，根据本科室的用药需求申请，提交药事管理与药物治疗学委员会讨论通过。

6．属于老药淘汰的，由药剂科根据医院药品应用情况，提出淘汰品种，交药事管理与药物治疗学委员会讨论淘汰。

四．要求
1．所有入选药品必须是临床需求的品种，不符合规定要求的不予收载。

2．药事管理与药物治疗学委员会委员应组织本科积极讨论，以提高《药品处方集》的编写质量。

3．无药事管理与药物治疗学委员会委员的专业科室由药剂科根据平时科室的用药反映，提出本专业的入选计划，征求科室主要负责人的意见。

4．药剂科应以不同的形式广泛征求临床科室的意见，做好工作。

5．各科要严肃认真，落实责任，承担使命。

6．按照上级的要求定期组织修订。

临时用药审批制度
为了满足临床诊疗需要，保证部分患者能够及时使用到我院《药品供应目录》以外的药品，根据上级有关精神，结合我院实际情况，。