成功救治高位颈髓急性出血1例报道
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术前定位准确是成功的基础。患者入院前门诊已行颈椎 磁共振检查，发现异常后随即行增强扫描，同时对病灶所在 位置皮肤投影行定位，这一系列检查给患者颈髓病变定位打 下了坚实基础，从而术中能快速、精准确定脊髓内病灶，迅 速清除血肿，充分减压，彻底止血［4］。
脊髓急性出血多见于脊髓外伤 ；脊髓动静脉畸形在 MRI 影像上，可见蜿蜒迂曲的低信号流空现象，扩张的引流静脉 盘区延伸在脊髓表面形成“虫蚀”样改变，T2 加权像显示 脊髓组织内高信号影像的水肿表现［5］；髓内海绵状血管瘤， MRI 表现在 T1 和 T2 加权像上围高信号团块影，尤其在 T2 加 权像可有较典型的“黑环征”，血管瘤呈增强影 ；脊髓血管 母细胞瘤在 MRI 上表现为边界清楚的团块影，有明显且均 匀的强化［6］；脊髓肿瘤 MRI 多为长 T1 长 T2 信号，增强后强 化明显，以肿瘤为中心肿瘤周边呈放射状低密度影 ；脊髓血 供丰富，侧支循环多，高血压及动脉硬化较少累及脊髓血管； 全身凝血情况较差及血液病者也可导致脊髓出血。本例为年 轻女性，无外伤、高血压病史和凝血障碍，术前 MRI 脊髓 T2 加权像上可见“黑环征”，且增强后脊髓内偏左侧有高信
浙江临床医学2019年6月第21卷第6期
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号团块影，结合病理结果，考虑为髓内海绵状血管瘤可能 性大。 早期康复治疗，对脊髓功能恢复很重要［7］。脊髓功能的 恢复需要专业的脊髓康复训练，并且越早越好，为此积极联 系较为专业的康复医院和康复师，及时转院后续治疗。现患 者顺利恢复中，期待患者有一个圆满的恢复。
2 讨论
本例在突发高位截瘫、四肢软瘫、呼吸衰竭情况下，经 过积极救治，各项生命体征稳定，术后肢体肌力及大小便功 能恢复较快，有序、顺利地拔除了各种生命支持管路，成功 经验值得总结。
脊髓内急性大量出血来势凶险，迅速手术治疗，清除血 肿，椎管内减压有望降低病死率，减少后遗症。有文献报告， 出血后 6h 内清除血肿，可明显减少出血对脑组织的损害， 更有利于神经功能的恢复［3］。
1 临床资料
女性，36 岁，颈肩部疼痛“落枕”2 周入院，查体 ：神 志清楚，行走正常，颈肩部压痛，四肢肌力正常，左上肢 浅感觉减退。颈椎 MRI 示颈 3-6 脊髓梭形膨大，呈等 T1、长 T2 信号，颈 4 椎体水平脊髓内见 1cm×1cm 大小类圆形增强 信号影，颈 2-6 椎管狭窄，矢状径 12mm（见图 1）。入院第 2 天午睡时突然出现颈胸部感觉过敏，针扎样刺痛，随即四 肢无力，出冷汗，点头样呼吸。查体 ：血压 85/54mmHg，呼 吸 23 次 /min，脉搏 100 次 /min，血氧饱和度 92％，无紫绀， 神志清楚，腹式呼吸，脑神经无异常，四肢软瘫，颈 4 水平 以下痛温觉、触觉及深感觉均消失，尿潴留，双侧巴彬斯基 征未引出。动脉血气分析 PH7.42，二氧化碳分压 34mmHg， 氧分压 107mmHg，血清乳酸 0.90mmol/L，剩余碱 -1.7mmHg。 即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。诊断为脊髓急性出血， 颈椎管狭窄。急诊手术，后正中入路，颈 3-6 去椎板减压。 见硬脊膜囊张力极高，偏左侧硬脊膜呈黑红色。显微镜下见 脊髓左半呈暗红色，颈 3 椎体平面向下，脊髓后正中偏左暗 红色最色深处，尖刀切开软脑膜长 30mm，髓内血凝块挤出（见 图 2），取瘤钳、吸引器清除脊髓内血肿共 2ml，未见畸形血 管团。术后病理提示脊髓髓内血管瘤，未见肿瘤细胞（见图 3）。 术后予以呼吸机辅助呼吸，第 2 天患者右上肢肌力开始恢复，
价［J］.现代预防医学,2011,38(18):18-19. ［4］ Leep Hunderfund AN, Wijdicks EF. Intramedullary spinal cord
hemorrhage(hematomyelia)［J］.Rev Neurol Dis, 2009, 6(2): E54-E61. ［5］ Leech RW,Pitha JV,Brumback RA.Spontaneous haematomyelia:a necropsy study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1991, 54(2):172-174. ［6］ Boukobza M, Haddar D, Boissonet M, et al. Spinal subdural haematoma:a study of three cases［J］.Clin Radiol,2001, 56(6): 475-480. ［7］ Chao CH, Tsai TH, Huang TY, et al. Idiopathic spontaneous intraspinal intramedullary hemorrhage:a report of two cases and literature review［J］.Clin Neurol Neurosurg,2012, 115(7):11341136.
参考文献
［1］ 赵继宗,周良辅,周定标,等.神经外科学［M］.北京:人民卫生 出版社,2007:534-535.
［2］ 周 庆 忠 , 冯 大 雄 , 张 戈 , 等 . 脊 髓 出 血 ［ J ］ . 华 西 医 学 , 2 0 1 3 , 28(11):1796-1797.
［3］ 邓发斌,游潮,李浩.高血压脑出血手术治疗临床疗 Nhomakorabea分析及评
图1 颈椎MRI平扫（上） 及增强扫描（下）
作者单位：310004 中国人民解放军第117医院 *通信作者
图2 术中脊髓图片
图3 病理照片（HE染色×100）
第 5 天脱开呼吸机，第 7 天拔除气管插管，经口进食，可自 由交谈。至第 15 天转康复医院时，患者神志清，自主呼吸， 言语流利，吞咽无呛咳，正常饮食，右上肢肌力Ⅲ + 级，远 端手指关节活动差，右下肢肌力Ⅲ - 级，踝关节可自主活动， 左下肢肌力Ⅱ级，左上肢肌力Ⅰ级，全身浅感觉存在，深感 觉消失，大小便自控，双巴氏征阴性。
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浙江临床医学2019年6月第21卷第6期
·病例报告·
成功救治高位颈髓急性出血1例报道
邓勇 陈铮立*
椎管内出血临床少见，本科近 5 年来已收治 4 例。出 血量少或缓慢时不威胁生命，对生活影响不明显。若急性 大量出血会造成脊髓明显受压，截瘫、脊髓休克，严重时 甚至呼吸衰竭死亡［1］。即使幸存，也遗有永久性神经功能 缺失［2］，本文总结 1 例脊髓急性出血引起高位截瘫患者的 成功救治经验。
脊髓急性出血多见于脊髓外伤 ；脊髓动静脉畸形在 MRI 影像上，可见蜿蜒迂曲的低信号流空现象，扩张的引流静脉 盘区延伸在脊髓表面形成“虫蚀”样改变，T2 加权像显示 脊髓组织内高信号影像的水肿表现［5］；髓内海绵状血管瘤， MRI 表现在 T1 和 T2 加权像上围高信号团块影，尤其在 T2 加 权像可有较典型的“黑环征”，血管瘤呈增强影 ；脊髓血管 母细胞瘤在 MRI 上表现为边界清楚的团块影，有明显且均 匀的强化［6］；脊髓肿瘤 MRI 多为长 T1 长 T2 信号，增强后强 化明显，以肿瘤为中心肿瘤周边呈放射状低密度影 ；脊髓血 供丰富，侧支循环多，高血压及动脉硬化较少累及脊髓血管； 全身凝血情况较差及血液病者也可导致脊髓出血。本例为年 轻女性，无外伤、高血压病史和凝血障碍，术前 MRI 脊髓 T2 加权像上可见“黑环征”，且增强后脊髓内偏左侧有高信
浙江临床医学2019年6月第21卷第6期
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号团块影，结合病理结果，考虑为髓内海绵状血管瘤可能 性大。 早期康复治疗，对脊髓功能恢复很重要［7］。脊髓功能的 恢复需要专业的脊髓康复训练，并且越早越好，为此积极联 系较为专业的康复医院和康复师，及时转院后续治疗。现患 者顺利恢复中，期待患者有一个圆满的恢复。
2 讨论
本例在突发高位截瘫、四肢软瘫、呼吸衰竭情况下，经 过积极救治，各项生命体征稳定，术后肢体肌力及大小便功 能恢复较快，有序、顺利地拔除了各种生命支持管路，成功 经验值得总结。
脊髓内急性大量出血来势凶险，迅速手术治疗，清除血 肿，椎管内减压有望降低病死率，减少后遗症。有文献报告， 出血后 6h 内清除血肿，可明显减少出血对脑组织的损害， 更有利于神经功能的恢复［3］。
1 临床资料
女性，36 岁，颈肩部疼痛“落枕”2 周入院，查体 ：神 志清楚，行走正常，颈肩部压痛，四肢肌力正常，左上肢 浅感觉减退。颈椎 MRI 示颈 3-6 脊髓梭形膨大，呈等 T1、长 T2 信号，颈 4 椎体水平脊髓内见 1cm×1cm 大小类圆形增强 信号影，颈 2-6 椎管狭窄，矢状径 12mm（见图 1）。入院第 2 天午睡时突然出现颈胸部感觉过敏，针扎样刺痛，随即四 肢无力，出冷汗，点头样呼吸。查体 ：血压 85/54mmHg，呼 吸 23 次 /min，脉搏 100 次 /min，血氧饱和度 92％，无紫绀， 神志清楚，腹式呼吸，脑神经无异常，四肢软瘫，颈 4 水平 以下痛温觉、触觉及深感觉均消失，尿潴留，双侧巴彬斯基 征未引出。动脉血气分析 PH7.42，二氧化碳分压 34mmHg， 氧分压 107mmHg，血清乳酸 0.90mmol/L，剩余碱 -1.7mmHg。 即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。诊断为脊髓急性出血， 颈椎管狭窄。急诊手术，后正中入路，颈 3-6 去椎板减压。 见硬脊膜囊张力极高，偏左侧硬脊膜呈黑红色。显微镜下见 脊髓左半呈暗红色，颈 3 椎体平面向下，脊髓后正中偏左暗 红色最色深处，尖刀切开软脑膜长 30mm，髓内血凝块挤出（见 图 2），取瘤钳、吸引器清除脊髓内血肿共 2ml，未见畸形血 管团。术后病理提示脊髓髓内血管瘤，未见肿瘤细胞（见图 3）。 术后予以呼吸机辅助呼吸，第 2 天患者右上肢肌力开始恢复，
价［J］.现代预防医学,2011,38(18):18-19. ［4］ Leep Hunderfund AN, Wijdicks EF. Intramedullary spinal cord
hemorrhage(hematomyelia)［J］.Rev Neurol Dis, 2009, 6(2): E54-E61. ［5］ Leech RW,Pitha JV,Brumback RA.Spontaneous haematomyelia:a necropsy study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1991, 54(2):172-174. ［6］ Boukobza M, Haddar D, Boissonet M, et al. Spinal subdural haematoma:a study of three cases［J］.Clin Radiol,2001, 56(6): 475-480. ［7］ Chao CH, Tsai TH, Huang TY, et al. Idiopathic spontaneous intraspinal intramedullary hemorrhage:a report of two cases and literature review［J］.Clin Neurol Neurosurg,2012, 115(7):11341136.
参考文献
［1］ 赵继宗,周良辅,周定标,等.神经外科学［M］.北京:人民卫生 出版社,2007:534-535.
［2］ 周 庆 忠 , 冯 大 雄 , 张 戈 , 等 . 脊 髓 出 血 ［ J ］ . 华 西 医 学 , 2 0 1 3 , 28(11):1796-1797.
［3］ 邓发斌,游潮,李浩.高血压脑出血手术治疗临床疗 Nhomakorabea分析及评
图1 颈椎MRI平扫（上） 及增强扫描（下）
作者单位：310004 中国人民解放军第117医院 *通信作者
图2 术中脊髓图片
图3 病理照片（HE染色×100）
第 5 天脱开呼吸机，第 7 天拔除气管插管，经口进食，可自 由交谈。至第 15 天转康复医院时，患者神志清，自主呼吸， 言语流利，吞咽无呛咳，正常饮食，右上肢肌力Ⅲ + 级，远 端手指关节活动差，右下肢肌力Ⅲ - 级，踝关节可自主活动， 左下肢肌力Ⅱ级，左上肢肌力Ⅰ级，全身浅感觉存在，深感 觉消失，大小便自控，双巴氏征阴性。
·868·
浙江临床医学2019年6月第21卷第6期
·病例报告·
成功救治高位颈髓急性出血1例报道
邓勇 陈铮立*
椎管内出血临床少见，本科近 5 年来已收治 4 例。出 血量少或缓慢时不威胁生命，对生活影响不明显。若急性 大量出血会造成脊髓明显受压，截瘫、脊髓休克，严重时 甚至呼吸衰竭死亡［1］。即使幸存，也遗有永久性神经功能 缺失［2］，本文总结 1 例脊髓急性出血引起高位截瘫患者的 成功救治经验。