脑梗死(2019)
脑梗死(中风)教学查房记录
附录10教学查房记录握病情而进行得、对选择治疗方法与判断预后有重要价值得选择性神经系统体格检查。
(2)脑栓塞“重点查体”得内容与顺序?【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关得选择检查、此外,存在意识障碍、休克、昏迷得患者,病程记录中常难以发现,不利于了解入院与恢复状况、(三)查房得教学内容１、提问卓龙主治医师:脑栓塞得概述?【解答】:脑栓塞就是指血液中得各种栓子(如心脏内得附壁血栓、动脉粥样硬化得斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉而阻塞血管,当侧枝循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。
脑栓塞常发生于颈内动脉系统,椎—基底动脉系统相对少见。
脑栓塞约占缺血性脑卒中得15％—20％。
2、提问张支金主治医师:脑栓塞得病因及分类？【解答】:按栓子来源分三类:心源性脑栓塞就是脑栓塞中最常见得,约７5%得心源性栓子栓塞于脑部,引起脑栓塞得常见得心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病(来自体循环静脉系统得栓子,经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等得异常通道,直接进入颅内动脉而引起脑栓塞,为反常栓塞)、心脏粘液瘤等、非心源性脑栓塞动脉来源包括主动脉弓与颅外动脉(颈动脉与椎动脉)得动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流,能形成栓子导致栓塞;同时损伤得动脉壁易形成附壁血栓,当血栓脱落时也可致脑栓塞;其它少见得栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水与异物等、来源不明少数病例利用现在检查手段与方法查不到栓子得来源。
3、提问曹贤溪住院医师:中风得定义与概念？【解答】:指由于气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。
临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语,偏身麻木等,相当现代医学得脑血管病相似、4、提问陈宏淡住院医师:中风得病因病机？临床表现？临床常见证候？【解答】:其病因病机与年老体衰、阳气不足、五志所伤、气滞血瘀、劳倦伤脾、痰浊化生、血脉凝滞等因素相关。
各级医疗机构医院脑梗死临床路径(2019年版)
各级医疗机构医院脑梗死临床路径（2019年版）一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。
2.头颅CT证实颅内无出血改变。
（三）选择治疗方案。
1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压；（5）降低颅内压。
存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。
2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。
（四）临床路径标准住院日为8-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目：( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。
明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
脑梗死诊治
挽救缺血半暗带是 脑梗死治疗的一个 主要目的
缺血半暗带
局部脑缺血由中心坏死区和周围的缺血半暗带组成。 缺血半暗带存在侧支循环，存在大量存活的神经元。 挽救缺血半暗带是急性脑梗死的治疗目的。 途径主要有快速恢复血供和对缺血脑组织进行脑保护。 时间窗--溶栓时间窗＜6小时，机械取栓时间窗一般＜8小时，
个别患者经筛选可延长至24小时。
脑血栓形成——病理
1 超早期（1~6h） 部分细胞肿胀，病变脑组织变化不明显 2 急性期（6~24 ） 细胞明显缺血，脑组织苍白和轻度肿胀 3 坏死期（24~48h) 大量神经细胞消失，脑组织明显水肿 4 软化期（3d~3w) 病变区液化变软 5 恢复期（3~4w后） 脑组织萎缩，形成胶质瘢 或中风囊
济失调，舞蹈-手足徐动
红核丘脑综合征：丘脑穿动脉闭塞
病灶侧舞蹈样不自主运动，意向性震颤、小脑性共济失调，对侧偏身感觉障碍
Weber综合征：中脑脚间支闭塞
同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫
Benedikt综合征：中脑脚间支闭塞
同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动
大动脉粥样硬化型脑梗死 ----临床表现
特殊类型脑梗死 1、大面积脑梗死 2、分水岭脑梗死 3、出血性脑梗死 4、多发性脑梗死
对侧偏瘫，下肢重于上肢
轻度感觉障碍
可伴有尿失禁
对侧强握反射
精神障碍
大动脉粥样硬化型脑梗死
大脑后动脉主干闭塞
----临床表现
对侧偏盲
中脑综合
丘脑综合征
记忆及认知障碍
优势半球受累可伴失语
大动脉粥样硬化型脑梗死
椎-基底动脉闭塞
----临床表现
丘脑综合征：丘脑膝状体动脉闭塞
脑梗死文献综述
文献综述1.研究背景近年来，脑梗死的发生率越来越高，对人们的生命健康安全构成了严重的威胁。
脑梗塞的多发群体多为45～75岁的中老年人。
根据数据统计，脑血栓是脑梗塞较为常见的类型。
临床表现为昏迷不醒、言语障碍、视觉障碍、肢体障碍、智力障碍等，其病死率、致残率、复发率均较高，严重威胁患者的生命健康和生活质量,给家庭和社会带来沉重的负担。
该病严重危害了患者的身心健康，大大降低了患者的生活质量。
因此，在临床工作中脑梗死患者的护理十分重要。
脑梗塞患者由于年龄、各功能缺损导致生活质量迅速下降，容易产生焦躁不安、抑郁等不良心理状态，常规的护理远远不能满足患者的需要及身体功能恢复的需要，在护理过程中，除了药物护理、饮食护理、生命体征监测等常规护理外，心理干预与健康教育在脑梗死患者护理过程中发挥着重要的作用。
2.国内外研究现状2.1国内研究现状研究表明发病后第1 周病情变化最快，进入发病后第2 周病情相对稳定，而脑卒中相关知识为病人入院初期需求最高的健康教育项目之一错误!未找到引用源。
脑梗死患者病程越长，患者对脑卒中相关知识和康复治疗内容的需求也越高，其自主进行康复训练以及对康复需求的意愿也越强烈[2]。
张婷错误!未找到引用源。
研究表明在脑梗死患者康复治疗期间开展专业健康教育指导是行之有效的，对提高患者治疗依从性、改善患者生活质量、促进患者早日康复具有积极意义。
在健康教育方式上国内有学者开展研究，如乔瑞云[4]等人在护理基础上行专题活动式健康宣教，对脑梗死患者需掌握的疾病、自我管理、康复训练等知识进行整理，按专题进行知识分类，使患者可更加快速、准确获取该专常规题核心知识，改善其治疗依从性，促进康复。
陈妍熙、翟清华[5]等人利用微信平台，对脑卒中患者进行延续性护理结果表明微信平台的运用能有效提高出院脑卒中患者的治疗依从性，使得患者更易接受和学习到生活能力方面的健康指导，并在医护人员的持续提醒和监督下能够很好地实施健康锻炼。
中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019(完整版)
中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019（完整版）急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法（溶栓、抗凝、抗血小板、介入等）的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。
美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。
相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血（包括华法林、溶栓及血管内治疗等）和脑出血的发生率都显著高于西方人群。
加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。
此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。
因此有必要对脑梗死后出血转化自然史和结局、自发性出血转化以及症状性/无症状性出血转化等概念有科学的认识和恰当的处理。
为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提出了诊断和处理的共识性意见，希望对脑梗死后出血转化的正确认识、临床处理和进一步研究提供参考。
出血转化的定义和分类分型出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（继发性/治疗性出血转化）。
出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。
目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。
既往观察性研究和随机对照试验结果显示出血转化发生率在各研究间差异很大（0-85％），其原因主要为不同研究间的研究设计、研究对象及采用的出血转化定义和影像学检查手段（CT/MRI）和检查时间等不同。
2019-2020脑梗塞指南解读
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动 脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒 中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；（7）胸部X线检查。
（四）诊断标准 过去对缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要依赖症状、
（二）脑病变与血管病变检查
1. 脑病变检查：
（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变 （如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。 对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。
（ 三）实验室检查及选择
对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应 做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数， 包括血小板计数；④凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活 酶时间（APTT）；⑤氧饱和度。
由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的机率低，一项单中心研究提示结合患者 临床特点及病史判断没有显著出血倾向时，在征得患者知情同意后，在血液化验结果 回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短DNT，且未降低安全性。AHA/ASA也有 相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
克州人民医院急诊重症监护室
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性缺血性 脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。
一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻
木；（2）—侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视； （5）单眼或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8） 意障碍或抽搐。 二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题； ②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。
替格瑞洛治疗急性脑梗死的临床疗效观察
替格瑞洛治疗急性脑梗死的临床疗效观察龙 项 （岳阳市二人民医院药剂科，湖南 岳阳 ４１４０００）［摘 要］ 目的：研究替格瑞洛治疗急性脑梗死的临床效果。
方法：选取急性脑梗死患者１０９例，随机分为两组。
对照组５４例，选用氯吡格雷治疗；试验组５５例，选用替格瑞洛治疗。
３０ｄ后观察两组临床有效率，并检测两组血液流变学指标。
结果：试验组的总有效率为９０ ９０％，对照组的总有效率为８１ ４８％，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。
可对于血液流变学各项指标试验组的数据也优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。
结论：替格瑞洛急性治疗急性脑梗死疗效显著，促进患者康复，值得临床推广应用。
［关键词］ 替格瑞洛；急性脑梗死；血液流变学 随着社会的不断发展，心脑血管疾病的发病率也在逐年提高，其中急性脑梗死就是一种常见的、多发的疾病，其发病机制主要是脑血供突然中断后导致的脑组织坏死，具有发病率高、致死率高的特点，严重威胁着患者的生命健康和生活质量。
引发急性脑梗死主要是由于脑部血液的动脉中出现粥样硬化和血栓，堵塞了血管而导致脑供血不足［１］，从而导致一系列的不利良反应和并发症的出现，在治疗过程中会增加难度。
随着我国生活水平提高，急性脑梗死发病率逐年攀升，且该病复发率高、致残率高、进展迅速、危害非常大［２］。
急性脑梗死采用溶栓治疗是被各国指南推荐的治疗方法。
常规抗血小板药物效果欠佳，因此新型抗血小板药物疗效成为人们关注的焦点。
替格瑞洛为非噻吩并吡啶类ＡＤＰ受体拮抗剂，本身为活性药物，无需通过肝酶代谢，可与ＡＤＰ受体可逆性结合［３］。
本研究旨在研究格瑞洛治疗急性脑梗死的临床疗效，为替格瑞洛治疗急性脑梗死提供临床依据。
现报告如下。
１ 资料与方法１ １ 一般资料：本次研究选择我院２０１７年３月～２０１８年１月１０９例急性脑梗死患者作为研究对象，其中男７０例，女３９例，平均（６２ ７±５ ６）岁，随机分成对照组和试验组，其中对照组５４例，试验组５５例。
脑梗塞的危险因素及常见症状有哪些？
脑梗塞的危险因素及常见症状有哪些？发表时间：2019-09-11T09:37:14.313Z 来源：《航空军医》2019年7期作者：杨运芳[导读] 脑梗塞是因脑部血液供应不足，缺氧、缺氧导致的脑组织坏死。
（四川省眉山市彭山区人民医院内二科 620860）脑梗塞是因脑部血液供应不足，缺氧、缺氧导致的脑组织坏死。
脑梗塞属于突发性疾病，可以发生在任何年龄段，以中老年人为多发人群，发病急，且初期无明显的前驱症状，如果病情未得到有效控制，病情进一步加重会出现意识障碍、昏迷等症状，对人们健康危害性极大[1]。
知晓脑梗塞常见的症状、掌握其危险因素，及时做预防，可以减轻脑梗塞对人们造成的危害性，提高人们的生活质量。
本文主要介绍脑梗塞的常见症状，并分析其危险因素提出相关的治疗及预防措施，旨在为人们提供一定的参考。
1脑梗塞常见症状脑梗塞的临床症状十分复杂，与损害的部位、缺血程度、是否存在合并疾病具有紧密的关系。
对于轻度患者，完全无症状，因此将其称之为无症状性脑梗死，病情严重患者则会出现肢体瘫痪、急性昏迷等，严重的甚至导致死亡。
脑梗死多在休息时发病，且症状在发病后的几个小时或者1~2天内达到高峰，那么，患有脑梗塞患者常见的临床症状有哪些呢？人们生活中统计主要包括以下几点：第一，主观症状。
脑梗塞患者会出现不同程度的恶心、头痛、眩晕、感觉性失语等症状；第二，躯体症状。
部分脑梗塞患者躯体症状表现为轻度肢体偏瘫、大小便失禁、步态不稳等症状；第三；神经症状。
中枢性面瘫、吞咽困难、舌瘫等[2]。
此外，以脑动脉供血分布区为原则，对脑功能缺损症状分析，常见的症状如下：（1）大脑前动脉闭塞综合征：对于主干闭塞的患者，多表现为下肢运动障碍，因中央小叶受累，会出现小便失禁症状，如果患者双侧动脉均来自同一主干，还会出现不同程度的精神症状，例如淡漠、少语等；对于深穿支闭塞，患者表现为上肢轻度偏瘫，中枢性舌、面瘫痪（对侧）等；对于皮质支闭塞，表现为下肢远端瘫痪，伴有感觉异常，且部分患者出现神经症状、共济失调等等。
2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(完整版)
2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(完整版)3）未使用抗凝和（或）抗血小板治疗发生的出血。
自发性出血转化发生率相对较低，但预后较差，死亡率高达30％-50％。
自发性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、大面积梗死、大量脑梗死出血、颅内动脉瘤、脑血管畸形等。
2.继发性/治疗性出血转化继发性/治疗性出血转化是指在溶栓、取栓、抗凝和（或）抗血小板治疗后出现的出血。
其发生率较高，但多数为无症状性出血转化，少数为症状性出血转化。
继发性/治疗性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、严重脑梗死、严重脑水肿、基础血小板减少、肝肾功能异常等。
3.无症状性出血转化无症状性出血转化是指在头颅CT/MRI检查时发现的出血，但无临床症状。
无症状性出血转化的发生率较高，多数为继发性/治疗性出血转化。
无症状性出血转化的危险因素与继发性/治疗性出血转化相同。
针对不同类型的出血转化，应采取不同的处理策略。
对于自发性出血转化，应积极控制危险因素，进行对症治疗，如控制血压、纠正凝血功能异常等。
对于继发性/治疗性出血转化，应根据出血部位、程度和患者的临床状况进行个体化处理，如调整抗凝和抗血小板治疗、进行手术或介入治疗等。
对于无症状性出血转化，应密切观察和随访，根据患者的临床状况和影像学检查结果进行个体化处理。
总之，出血转化是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法的常见并发症。
规范出血转化的定义和分类分型有利于临床研究和临床实践的比较和交流。
针对不同类型的出血转化，应采取个体化的处理策略，以提高患者的预后。
2、未使用溶栓和抗凝药物治疗而发生的出血和使用有增加出血风险的治疗方法后发生的出血是两种不同的情况。
3、继发性出血是指在使用有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位发生的出血。
4、根据症状加重的程度，出血转化可分为症状性颅内出血和无症状性颅内出血。
近年来的研究表明，一些无症状性出血转化也可能导致不良预后，尤其是对患者的认知和神经功能方面的损害。
急性脑梗死的治疗新进展
急性脑梗死的治疗新进展摘要：脑梗死是一种常见的脑血管疾病，具有发病率、致残率及死亡率高的特点，不同的发病时期，有不同的临床表现。
其中，急性脑梗死是一种非常严重且危险的疾病，在患者发病后如果得不到及时有效的治疗，将会对患者身心健康造成严重损害，甚至死亡。
所以，科学评估患者病情，为患者选择合适的治疗方案是非常有必要的。
鉴于此，本文以综述视角，就急性脑梗死的治疗新进展进行了探讨，主要从溶栓治疗、血管内治疗、降纤治疗、抗血小板治疗、抗凝、脑保护治疗、改善侧支循环治疗、外科治疗及其他治疗等九个方面进行分析、评价，力图在本文的综述分析帮助下，能够为临床医师如何选择急性脑梗死的治疗方法提供帮助。
关键词：急性脑梗死；治疗方法；最近进展脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧行坏死，出现相应神经功能缺损，多见于老年人。
随着中国步入老年化社会，脑血管疾病的发病率逐年增加，给家庭和社会带来了严重的负担。
急性脑梗塞发生后，血管内形成的栓子及缺血缺氧的脑组织如果得不到有效治疗，病情逐渐恶化，神经系统的临床症状会越来越严重[1]，科学评估患者病情，实施有效的治疗尤为重要[2]。
所以，临床医师了解急性脑梗死的治疗新进展是非常必要的，在急性脑梗死患者病后给予科学的治疗方案，增加抢救的成功率，减少致残率及死亡率。
1溶栓治疗1.1“时间窗”治疗急性脑梗死发病后会引起脑组织发生缺血、缺氧性坏死，出现相应的脑神经功能缺损，最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，因此，在最短时间内采取有效的治疗，是确保患者生命安全的关键。
近年来国家积极推进脑卒中中心的发展，为更多的急性脑梗死患者赢得了时间，保障了生命。
时间就是“大脑”，时间就是生命，在为患者实施溶栓治疗时应该科学地选择溶栓治疗的“时间窗”，才能保障治疗的有效性，改善临床症状[3]。
通过相关研究分析探讨得出，急性脑梗死发病后6h内为最佳溶栓治疗时间[4]，超过6小时后恢复血流，可引起再灌注损伤、继发出血和脑水肿。
脑梗死后遗症的康复护理研究新进展
脑梗死后遗症的康复护理研究新进展摘要：脑梗死疾病是一种人体中脑组织血管发生循环系统障碍导致的疾病。
大多数脑梗死患者在发病后会出现偏瘫，失语等症状，严重降低患者的生活质量。
在中老年人群中脑梗死的发生率较高，具有较高的致死率以及致残率。
患者在治疗过程中需要较长的恢复时间。
在脑梗死发生率，为了降低后遗症，提高患者的生活质量，必须实行科学合理的康复护理。
本文主要讲解脑梗死后遗症的康复护理的研究进展情况。
关键词：脑梗死；后遗症；康复护理脑梗死是一种由于脑部的血流障碍导致的脑组织软化以及缺血性坏死的疾病[1]。
在发病后患者会出现失语、意识障碍、四肢瘫痪、昏迷等症状。
随着病情加重，还会出现吞咽困难、肌肉运动障碍、情绪障碍等并发症，会对威胁患者的生命安全。
脑梗死后遗症主要由于脑部局部组织坏死，累及身体导致的症状。
随着医疗技术不断发展，在脑梗死后遗症中使用康复护理措施，可以缓解症状，提高患者自理能力。
1 脑梗死后遗症的康复护理措施1.1心理康复护理措施由于脑梗死患者中具有较高的死亡率以及致残率，导致患者很容易出现负面情绪，在日常生活中出现狂躁、不安、焦虑，抑郁的情绪[2]。
护理人员加强心理康复护理措施，对患者实行心理疏导，降低负面情绪，避免不良情绪影响身体恢复。
护理人员加强与患者交流沟通，疏导安抚情绪，向患者讲解脑梗死的治疗方法、疾病性质，康复护理后身体恢复情况等。
积极引导，鼓励患者进行康复护理治疗，让患者感受到护理人员的关心，疾病的可治愈性，提高患者治疗护理积极性。
1.2吞咽功能康复护理1.2.1调整进食的体位脑梗死患者在饮食中使用半卧体位，让身体呈现仰卧的体位，将头部向前进行轻轻的倾斜，也可以使用坐位进行进食，预防在进食过程中患者发生吞咽障碍，造成误吸，误咽的情况。
在喂食过程中使用坐位，避免发生呛咳，进而造成肺部感染。
在进食中，护理人员叮嘱患者保持注意力集中，并提供舒适的进食环境，改善患者的吞咽功能。
1.2.2选择饮食成分脑梗死患者中如果发生轻中度的吞咽功能障碍的情况，需要选择密度适中的食物，不容易改变物理状态的半流质食物，每次的进食量使用二分之一的汤匙，在进食中使用平衡的速度，保证每一口食物都可以有充分的时间以及机会吞咽。
急性脑梗死静脉溶栓药物的进展
继续医学教育 2019年6月 第33卷 第6期 143作者简介：张莹（1972-），女，副主任医师，研究方向：脑血管病。
作者单位：天津市环湖医院神经内科，天津 300350急性脑梗死静脉溶栓药物的进展张莹【摘要】急性脑梗死严重威胁人类健康。
溶栓治疗已成为降低梗死面积和致残率的最有效的治疗方法。
静脉溶栓是目前应用最广泛的溶栓方法。
第一代溶栓药物尿激酶作为一种安全有效的溶栓药物，价格又较适合我国的经济条件，但在应用的过程中，常常出现与药物应用相关的副作用，对疗效有很大影响。
第二代溶栓药物以重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）为代表，被广泛用于临床，其有效性和安全性得到证实，但是价格昂贵。
第三代溶栓药物主要以奈替普酶、去氨普酶、瑞替普酶等为代表，对前两代溶栓药物进行改造，在溶栓效率、半衰期、特异性、给药途径等方面都优于前两代溶栓药物。
新一代特异性溶栓药尿激酶原（Pro-UK），在急性心肌梗死溶栓治疗中广泛使用，有效性和安全性得到证实，目前正在进行急性脑梗死溶栓的适应证增补试验。
【关键词】急性脑梗死；溶栓治疗；静脉溶栓；尿激酶；重组组织型纤溶酶原激活物；尿激酶原【中国分类号】R972 【文献标志码】A 【文章编码】1006-6763（2019）06-0143-02doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2019.06.075急性脑梗死是由于脑动脉闭塞，导致该血管供血区的脑组织缺血、缺氧性坏死，并出现瘫痪、语言功能障碍等相应部位的临床症状和体征。
由于脑梗死发病率、死亡率、致残率高，给患者和家庭带来了很大痛苦，并且增加了社会医疗支出[1]。
急性脑梗死约占急性脑血管病的70%，好发于中老年[2]。
目前脑梗死急性期需要对患者进行整体化综合治理和个体化治疗相结合。
临床治疗手段包括一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、降纤治疗、抗血小板聚集治疗、脑保护治疗、降颅压治疗、中医中药治疗、康复治疗和介入治疗等。
急性脑梗死的中西医治疗进展
急性脑梗死的中西医治疗进展发表时间：2019-05-15T10:19:50.343Z 来源：《中国医学人文》2019年第03期作者：陈永利[导读] 可见中、西医治疗脑梗死都各有所长，也各有其局限性，中西医结合应用治疗急性脑梗死是已经成为当下较为热门的研究课题。
广西桂林市龙胜县中医医院广西桂林 541799 【摘要】为探究当下脑梗死的中、西医治疗进展，笔者分别以“中医治疗脑梗死”、“西医治疗脑梗死”、“中西医治疗脑梗死”为题在百度、谷歌等搜索引擎上搜索相关研究报道。
收集相关研究报道，结合笔者所掌握的相关知识以及工作经验，综合分析当下中西医对于急性脑梗死的治疗研究进展。
西医治疗急性脑梗死主要在于溶栓、抗凝、抗血小板聚集、脑保护剂、扩容、降纤等。
中医治疗急性脑梗死的方法大体上可分为中药治疗和针灸治疗两种形式。
在对急性脑梗死的抢救效果方面，通常西医见效更快，但在后期对相关后遗症的治疗方面，中医治疗优势更加明显。
可见中、西医治疗脑梗死都各有所长，也各有其局限性，中西医结合应用治疗急性脑梗死是已经成为当下较为热门的研究课题。
【关键词】急性脑梗死；中医；西医；中西医结合；抢救；后遗症急性脑梗死是指人体脑部供血突然中断，脑组织因缺血缺氧而不同程度坏死的现象。
急性脑梗死常发生于高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒以及肥胖人群中。
急性脑梗死起病急，很多患者在安静休息或睡眠中发病，一般在起病后1~2天达到高峰[1]。
急性脑梗死患者若抢救不及时极有可能因脑组织损伤严重陷入重度昏迷，甚至可能直接死亡。
1 西医治疗急性脑梗死进展1.1 西医对急性脑梗死的认识现代西医认为，急性脑梗死的形成是因为给脑组织供血的动脉血管突然停止供血，从而导致脑组织缺血缺氧，进而引起脑组织坏死的现象。
而导致脑供血突然停止主要是由于供应脑部血液的动脉血管发生粥样动脉硬化，患者血管腔出现狭窄甚至闭塞，从而导致脑供血突然停止。
也有因异物沿血液循环进入脑动脉或颈动脉，并在适当部位阻断血流通路，使血流骤减形成脑梗死。
脑梗死静脉溶栓2019-2020脑梗死溶栓指南
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
2020/11/6
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筛查溶栓禁忌征
6．近3个月内有心肌梗死史 7．孕产妇 8．痴呆 9．既往疾病遗留较重神经功能残疾 10．未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小 动脉瘤（<10mm） 11．少量脑内微出血（1-10个） 12．使用违禁药物 13．类卒中
2020/11/6
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筛查溶栓禁忌征
7．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 8．活动性内脏出血 9．主动脉弓夹层 10．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 11．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张 压≥100 mm Hg 12．急性出血倾向，包括血小板计数低于 100×109／L或其他情况
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
阿替普酶
2020/11/6
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阿替普酶﹠药物作用机理
1.阿替普酶与血 栓上的网状纤 维蛋白结合
2020/11/6
2.阿替普酶 将纤溶酶原 活化成纤溶 酶
3. 纤溶酶将血 栓上的纤维蛋 白网打断，血 栓崩解
4. 作用完成后 纤溶酶与-抗 纤溶酶结合， 失去活性
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时间就是大脑(生命)，避免时间的延误
➢ 病人延误到院 ➢ CT检查发生延误 ➢ 家属知情同意耗 费时间
1．颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛 网膜下腔出血、硬膜下／外血肿等) 2．既往颅内出血史 3．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 4．颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5．近期(3个月)有颅内或椎管内手术 6．近2周内有大型外科手术
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
脑梗死怎么预防？如何治疗？
脑梗死怎么预防？如何治疗？作者：鄢静来源：《学习与科普》2019年第13期医学上将脑梗死定义为人类大脑因血液供应障碍引起的脑组织坏死，这种病多发于45-70岁的中老年人群中，尤其是患有心血管疾病的人群是高危发病者，现代科学提出了很多预防和治疗的措施，可以有效抑制该病的发病情况。
一、脑梗死的发病原因及症状脑梗死属于脑血管疾病中的重大病种，该病种在脑血管疾病的所有的病种中占比超过50%，甚至更多，尤其近年来受各种因素的影响，脑梗死的发病引起的死亡人数也在逐渐上升，并且伴有年轻化的趋势，其占比约达到70%以上，所以我们对这种病的预防和治疗需要引起极高的重视。
脑梗死的发病主要表现即人们常说的脑供血不足，从而引起身体各部位功能障碍，而各人因为受到影响的部位不同，表现出的发病症状也不尽相同。
一般表现为肢体瘫痪、行动不便甚至无法自理，或者交流障碍、无法表达甚至语音功能失效，或者进食困难、无法吞咽等，甚至危及生命各类症状。
二、脑梗死的有效预防脑梗死的有效预防是阻断脑梗死发病的重要内容，那么，具体的预防措施有哪些呢？（一）日常食物预防饮食卫生是我们必须要注意的问题。
不能暴饮暴食，饮食过饱不仅不利于身体健康，还可能引发其他病症。
还要少盐、低脂肪，避免多余的脂肪热量在体内积攒，引起病变。
要避免不良嗜好，如酗酒、吸烟等有害身体健康的习惯。
在营养方面，要摄入足够的、优质的蛋白质、维生素，补充身体发育和生长所需的微量元素等物质，多吃水果、蔬菜补充膳食纤维。
还有就是，人们常常认为刚过期的食品仍然是可以食用的，其实不然，过期、霉变的食物是含有对人体有害的病菌、毒素的，应当避免食用这类不符合食品卫生标准的食物。
另外生鲜、冷食品在食用时要注意干净、卫生，合理的处理后再进食，避免病从口入。
（二）日常生活预防首先，要进行适当的运动，世界上许多的实验研究证明，经常运动的人比经常不运动的人寿命更长，运动可以增强抵抗力、延长寿命是一项全世界公认的理论。
银杏蜜环口服溶液治疗脑梗死病案2则
世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第69期193投稿邮箱：zuixinyixue@·病例报告·银杏蜜环口服溶液治疗脑梗死病案2则卢若竹1，杨迪2，夏立博2，闫凤杰2（1.长春中医药大学，吉林 长春 130000；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130000）0 引言本文简单介绍了脑梗死的西医发病机制及中医的病因病机，通过介绍导师运用银杏蜜环口服溶液治疗脑梗死的案例，来发现银杏蜜环口服溶液可以改善脑梗死患者症状。
脑梗死，又称缺血性卒中，是各种原因导致脑部供血依赖的颅外，颅内动脉中发生闭塞，且未能得到有效的侧支循环，引起相应供血区脑血管，神经细胞等局部脑组织缺血缺氧而坏死[1]，出现局灶性神经功能缺损的相当症状，体征[2]。
脑梗死属于中医“中风”范畴，是以猝然昏仆、不省人事伴口眼歪斜、语言不利、半身不遂或不经昏仆而仅以㖞僻不遂为主症的一种疾病。
病因常与内伤积损，劳欲过度，饮食不节，情志所伤，气虚邪中有关。
虽病证大不相同，但病因总与瘀血阻于肢体，脑络有关。
因此导师闫凤杰教授主张用活血化瘀法治疗脑梗死患者。
1 病案一1.1 初诊。
患者，窦某，女，56岁，2017年11月7日初诊。
患者自诉2h 前与家人发生争吵后，出现右侧肢体麻木，言语不清，头晕目眩。
既往高血压病史4年，规律用药，血压控制良好。
现为求中医药系统治疗来我院就诊，现症：右侧肢体麻木，言语不利，头晕，神志清楚，精神差，大便略干，小便可。
口唇紫，舌质暗红，苔白，脉沉弦。
体征：BP ：150/90 mmhg ，右侧鼻唇沟变浅，伸舌略向右侧。
右侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力略低。
辅助检查：头颅CT ：左侧基底节区腔隙性脑梗死。
根据症状，体征，舌脉，中医诊断为中风，中经络，肝郁血瘀证。
导师遂选用银杏蜜环口服溶液（邛崃天银制药有限公司）。
处方：银杏蜜环口服溶液（10 mL ×12支），4盒，口服，每次1支，一日3次。
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• 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症 适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同3h内静脉溶栓禁忌
药物使用方法
• 使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最 初1 min内静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者生命 体征。
病因和发病机制
大动脉粥样硬化型脑梗死的发病机制： 1、原位血栓形成 2、动脉-动脉栓塞 3、斑块内破裂出血 4、低灌注 5、载体动脉病变堵塞穿支动脉
病理及病理生理
• 脑缺血性病变的病理分期
• 1、超早期（1-6小时）脑组织变化不明显，可见部分血管内皮、神经细胞及星形胶质细胞 肿胀，线粒体肿胀空化。
临床表现
• 1、一般特点 • 动脉粥样硬化性多见于中老年。 • 安静或睡眠状态下起病。 • 可有TIA。 • 多于起病后数小时至1-2日达高峰。 • 根据不同受累血管有不同临床表现。
临床表现
• 2、不同血管闭塞的特点
• ①颈内动脉闭塞的表现 • 表现存在差异，取决于侧支循环。可表现为大脑中动脉和大脑前动脉症状。 • ②大脑中动脉闭塞的表现 • 主干闭塞 三偏、凝视、失语、体像障碍、意识障碍 • 皮质支闭塞 上下支表现不同。 • 深穿支 常见内囊梗死。 • ③大脑前动脉、大脑后动脉。 • ④椎基底动脉闭塞 基底动脉尖综合征、闭锁综合征、脑桥腹外侧综合征、脑桥腹内侧综合征、延髓
取栓
抗血小板治疗
• 2018指南推荐意见。
1、未溶栓取栓且无禁忌患者尽早口服阿司匹林160-300mg/d。急性期后可改为50-300mg/d。 2、溶栓治疗者，24小时后开始使用阿司匹林等抗血小板药物，如评估获益大于风险可考虑在阿替普酶 溶栓24小时内使用抗血小板药物（III，C） 3、不能耐受阿司匹林者可考虑其他抗血小板药物。 4、对于未接受溶栓轻型卒中患者，NIHSS≤3分，发病24小时内尽早启动双重抗血小板治疗，维持21 天。 5、取栓后使用替罗非班的疗效和安全性有待研究证实 6、替格瑞洛不能代替阿司匹林。
• 2.鉴别诊断
• 脑出血：活动中起病，进展快，发病当时血压明显增高，头痛，颅高压，均 等性偏瘫，CT发现出血灶。
• 脑栓塞：起病急骤，数秒至数分病情达高峰，常有栓子来源基础疾病，大脑 中动脉栓塞多见。
• 颅内占位：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿可出现卒中样发病，出现偏瘫等 局灶性体征，影像学检查可以予以鉴别。
脑梗死的分类
• 依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可以分为三种主要病理生理类型 • 1、脑血栓形成 • 2、脑栓塞 • 3、血流动力学导致的脑梗死
脑梗死的分类
• 按病因分型（经典TOAST） • 1、大动脉粥样硬化 • 2、心源性栓塞 • 3、小动脉闭塞（腔隙性脑梗死） • 4、其他病因 • 5、未能明确病因
诊断和鉴别诊断
• 1.诊断 是否为卒中？出血性还是缺血性？是否适合溶栓？中年以上，既往高血压及动脉硬 化患者，安静状态下或睡眠中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用每 一动脉供血区功能损伤解释，临床应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明 确诊断。
• 诊断标准：①血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭 窄＞50%或闭塞，且血管符合动脉粥样硬化改变。或存在间接证据，如影像学显示大脑皮质、 脑干、小脑或皮质下梗死病灶直径＞1.5cm，临床有皮质受累体征或有脑干、小脑损害体征。 ②有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟） 或系统性动脉粥样硬化（斑块、冠心病）证据。③排除心源性栓塞。
• 发病两周进入恢复期，病情稳定后，尽早开展二级预防。 • 控制危险因素。 • 抗血小板聚集治疗。 • 康复。
预后
• 30天病死率5%-15%左右。 • 致残率50%左右。 • 复发率较高，约40%
心流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞或严重狭窄，引起相应供血 区脑组织发生缺血坏死及功能障碍的一组临床综合征。脑栓塞临床上主要指 心源性脑栓塞，约占20%。
如果血压没有≤185/110mmHg，不要给予阿替普酶。 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化，
停药（如果正在输注阿替普酶），急查头CT。 • 使用方法：尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200ml，持续静脉
滴注30min，用药期间应严密监护患者生命体征。
• 3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症 适应症： 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续3-4.5h 3、年龄>=18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌） 相对禁忌症： 1、使用抗凝药物，INR≤1.7，PT＜15s 2、严重卒中（NIHSS评分>25分）
8、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 9、血压升高：收缩压>=180mmHg，或舒张压 >=100mmHg 10、急性出血倾向，包括血小板计数低于100x10的9 次方/L或其他情况 11、24小时内接受过低分子肝素治疗 12、已口服抗凝剂IRN>1.7或PT>1.5 s 13、48小时内使用过凝血酶抑制剂货Xa因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、PLT、ECT、 TT） 14、血糖<2.8mmol/L或＞22.22mmol/L 15、CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑半 球）
背外侧综合征等。
临床表现
• 3、特殊类型的脑梗死
• 大面积脑梗死--通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支闭塞所致。
• 分水岭脑梗死 皮质前 前中
•
皮质后 中后或前中后
•
皮质下 前中后深穿支与皮质支
• 出血性脑梗死
• 多发性脑梗死
辅助检查
• 1、血液和心电图检查 • 2、神经影像学 • 发病后立即CT检查-一般24小时后逐渐出现低密度 • MRI可以显示早期病灶 T1WI 低，T2WI 高，DWI 高，ADC 低。 • 多模CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，识别缺血半暗带。 • 血管评估的重要性 DSA、CTA、MRA、TCD。 • 腰穿 • 心脏超声、动脉心电图
2019
脑梗死
武汉市东西湖区人民医院 常建伟 2019/01/10
脑梗死的定义
• 脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致 脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应的 神经功能缺损的临床综合征。
现状
• 卒中是目前导致人类死亡的第二位原因 • 卒中是我国第一致死病因 • 卒中是单病种致残率最高疾病 • 脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～ 80%
治疗
• 1、治疗原则：超早期治疗，个体化治疗，整体化治疗。 • 时间就是大脑，一般与特殊。 • 2、急性期治疗 • 一般治疗：对症治疗，维持生命体征稳定，处理并发症。包括血压的稳定、
吸氧和通气支持，血糖的稳定，脑水肿，感染，卒中相关性肺炎，消化道出 血，发热，深静脉血栓，水电解质平衡，心脏损伤，癫痫。（其实很重要） • 特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板聚集治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细胞 保护治疗，外科治疗等。
• 相对禁忌症 • 1、轻型非致残性卒中 • 2、症状迅速改善的卒中 • 3、惊厥发作后出现的神经功能缺损 • 4、颅外段颈动脉夹层 • 5、近2周内大型外科手术或严重外伤
（非头颅） • 6、近3周内胃肠或泌尿系统出血
7、孕产妇 8、痴呆 9、既往疾病遗留较严重神经功能残疾 10、未破裂且未治疗的动静脉畸形、颅内 小动脉瘤 11、少量脑内微出血 12、使用违禁药物 13、类卒中
溶吗？
溶吗？
溶吗？
血管内介入治疗
• 血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术 1、动脉溶栓
动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验（395例患者），结果提示动脉 溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组之间无统计学 意义 2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急性期脑梗死介入指 南
抗凝治疗
• 一般不推荐急性期应用。
脑保护治疗
• 大多数在动物实验中显示有效，但缺乏多中心，随机双盲的临床实验证实。
外科治疗
• 严重脑水肿，脑疝--去骨瓣减压。
其他药物治疗
• 中药：缺乏大规模临床实验。 • 降纤：疗效不确切。
康复治疗
• 早期 • 个体化 • 制定短期长期计划 • 专业化
恢复期治疗
临床表现
• 1、一般特点 • 任何年龄 • 急骤起病，数秒或数分钟达高峰 • 心脏病史或栓子来源病史 • 意识障碍 • 2、临床表现 • 不同部位表现为不同血管闭塞综合征 • 易复发易出血 • 病情波动幅度大
病因和发病机制
• 动脉粥样硬化--根本病因 • 发生部位--动脉分叉处（颈总与颈内、外动脉分叉，大脑前、中动脉起始段，
椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉 部）。 • 危险因素--年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟。
病因和发病机制
• 粥样硬化斑块 易损斑块--斑块表面溃疡、破裂、 血栓形成、斑块内出血、薄纤维帽、 大脂质核，及严重血管狭窄。 • 稳定斑块
脑梗死的分类
• 按临床表现分型（OCSP） • 1、全前循环梗死（TACI） • 2、部分前循环梗死（PACI） • 3、后循环梗死（POCI） • 4、腔隙性梗死（LACI）
院前卒中的识别
• 1、一侧肢体无力（伴或不伴面部）或麻木 • 2、一侧面部麻木或口角歪斜 • 3、说话不清或理解语言困难 • 4、双眼向一侧凝视 • 5、一侧或双侧视力丧失或模糊 • 6、持续性眩晕伴呕吐 • 7、既往少见的严重头痛、呕吐 • 8、意识障碍或抽搐