拿医院病历委托书

拿医院病历委托书
尊敬的医院负责人：
您好！
我，【您的全名】，性别【男/女】，身份证号码【您的身份证号码】，因病于【入院日期】在贵医院【医院名称】的【科室名称】就诊，住院号为【住院号码】。

在此，我正式委托【受委托人全名】，身份证号码【受委托人身份证号码】，作为我的合法代理人，代为办理以下有关事宜：
一、拿取病历相关事宜：
1. 受委托人有权在【指定日期】之前，前往贵医院病案室领取我的住院病历（包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验结果、手术记录等）。

2. 受委托人需出示本委托书、本人身份证及受委托人身份证，以证明其身份及授权。

3. 受委托人在领取病历过程中，应严格遵守贵医院的规章制度，确保病历的完整性和安全性。

二、病历使用及保密事宜：
1. 受委托人领取病历后，应妥善保管，确保病历内容不被泄露给无关人员。

2. 病历仅用于【具体用途，如：报销、法律诉讼等】，未经我书面同意，受委托人不得将病历用于其他用途。

3. 受委托人在使用完毕后，应将病历及时归还给我，如有需要，可进行复印，但原件必须归还。

三、其他授权事宜：
1. 受委托人有权代表我就病历相关问题，与贵医院进行沟通、咨询。

2. 受委托人在办理相关事宜过程中，有权代表我签署相关文件，所产生的法律后果由我承担。

四、委托期限：
本委托书自签署之日起生效，有效期至【终止日期】。

如需延长委托期限，我将以书面形式通知贵医院。

五、委托撤销：
我保留在任何时间、任何地点撤销本委托书的权利，撤销方式为书面通知贵医院及受委托人。

撤销通知一经发出，受委托人的代理权即行终止。

六、特别声明：
1. 我已充分了解并自愿承担受委托人代为办理上述事宜所产生的法律后果。

2. 我承诺所提供的信息真实、准确，如有不实之处，我愿意承担相应法律责任。

为确保受委托人顺利办理相关事宜，请贵医院予以协助和支持。

在此，我对贵医院表示衷心的感谢！
特此委托！
委托人（签名）：【您的签名】
联系电话：【您的联系电话】
联系地址：【您的联系地址】
日期：【签署日期】。