高龄孕妇胎儿颈项透明层增厚的临床价值研究

高龄孕妇胎儿颈项透明层增厚的临床价值研究
陈文增;金美媛;姚颖玉;熊智慧
【摘要】目的探讨高龄孕妇(≥35岁)产前超声诊断胎儿颈项透明层(NT)增厚的临
床价值.方法查阅2015年7月-2016年12月于浙江省立同德医院行胎儿NT测
定的1 053例单胎高龄孕妇的病历资料,以NT≥2.5 mm为截断点,选取其中经产前超声诊断胎儿NT增厚的51例高龄孕妇为NT增厚组,随机选取同期经产前超声诊断胎儿NT正常的204例高龄孕妇为NT正常组.比较两组异常妊娠结局、胎儿结
构畸形、染色体畸形的发生情况.结果高龄孕妇胎儿NT增厚的发生率为4.84％(51/1 053).NT正常组204例孕妇中因胎儿畸形而采取医疗性终止妊娠1例(引产
后发现胎儿系水囊样淋巴瘤),胎死宫内1例,失访2例;NT增厚组51例孕妇中发现重大胎儿畸形而采取医疗性终止妊娠21例,胎死宫内5例,出生后发现胎儿水囊样
淋巴瘤1例,失访1例.NT增厚的高龄孕妇异常妊娠发生率为54.0％(27/50),NT正常的高龄孕妇异常妊娠的发生率为1.0％(2/202),差异有统计学意义
(x2=105.450,P＜0.001).NT正常组1例终止妊娠的胎儿系孕18+周B超发现水囊状淋巴瘤,随后行羊膜腔穿刺检查提示22号染色体结构异常,故采取医疗性终止妊娠;NT增厚组医疗性终止妊娠的21例胎儿中术前均经过羊膜腔穿刺和产前B超诊断,9例为染色体异常,12例胎儿有严重结构畸形(其中含染色体异常7例),9例水囊状淋巴瘤(其中含染色体异常2例).NT增厚的高龄孕妇胎儿染色体异常发生率20.0％(9/45),NT正常的高龄孕妇胎儿染色体异常的发生率0.5％(1/202),差异有统计学
意义(x2=101.589,P＜0.05).结论高龄孕妇胎儿NT增厚组异常妊娠、染色体异常发生率高于NT正常组,胎儿NT测定对于不良妊娠、染色体异常具有一定的预测
价值.
【期刊名称】《中国全科医学》
【年(卷),期】2018(021)013
【总页数】5页(P1580-1584)
【关键词】颈项透明层;妊娠结局;孕妇;高龄
【作者】陈文增;金美媛;姚颖玉;熊智慧
【作者单位】310012浙江省杭州市,浙江省立同德医院产科;310012浙江省杭州市,浙江省立同德医院产科;310012浙江省杭州市,浙江省立同德医院产科;310012浙江省杭州市,浙江省立同德医院产科
【正文语种】中文
【中图分类】R714.24
高龄孕妇指预产期年龄≥35岁的孕妇，随着生育年龄的增大，妊娠所带来的胎儿异常风险明显增高，高龄孕妇易发生胎儿畸形、胎儿染色体病［1］。

临床上建议对高龄孕妇妊娠后行产前有创检查，包括妊娠早期的绒毛活检和妊娠中期的羊水穿刺［2］。

随着国家二孩政策的全面放开，我国高龄孕妇无论是相对数还是绝对数都在持续增加，如果每个高龄孕妇都行有创检查，不仅成本高、医疗资源难以满足不断增加的产前诊断需求，而且有创检查所带来的流产风险较大，可能丢失正常胎儿，所以很多高龄孕妇不愿意接受［3］。

因此，对高龄孕妇来说，选择一种更为合理、有效、经济的筛查和诊断策略迫在眉睫。

1992年NICOLAIDES等［4］建议将胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）测量作为妊娠早期染色体筛查的一个超声指标。

近年来，随着医学研究的不断深入，临床发现胎儿NT增厚与多
种染色体异常、结构异常相关［5］。

本研究通过对高龄孕妇胎儿NT增厚情况及
其临床结局进行分析，探讨高龄孕妇胎儿NT厚度在检出胎儿异常中的临床价值，旨在将高龄孕妇胎儿NT检查运用于产前胎儿健康筛查中，减少对高龄孕妇的有创伤害。

1 对象与方法
1.1 研究对象查阅2015年7月—2016年12月于浙江省立同德医院行胎儿NT
检测的1 053例单胎高龄孕妇的病历资料，以NT≥2.5 mm为截断点［6］，选取其中经产前超声诊断胎儿NT增厚的51例高龄孕妇为NT增厚组，随机选取同期
经产前超声诊断胎儿NT正常的204例高龄孕妇为NT正常组。

NT正常组年龄35～46岁，平均（38.2±2.0）岁；孕周11+3～13+2周，平均（12.4±1.1）周；胎儿顶臀长44～84 mm，平均（66.4±5.3）mm；妊娠合并慢性病（糖尿病、高血压）者5例（7.5%）。

NT增厚组年龄35～47岁，平均（38.5±2.1）岁；孕
周11+3～13+2周，平均（12.5±1.2）周；胎儿顶臀长45～84 mm，平均（65.5±5.2）mm；妊娠合并慢性病（糖尿病、高血压）者4例（7.8%）；两组
年龄、孕周、胎儿顶臂长、妊娠合并慢性病（糖尿病、高血压）情况比较，差异无统计学意义（t年龄=0.707，P=0.488；t孕周=1.208，P=0.247；t胎儿顶臂长
=-0.151，P=0.882；χ2合并慢性病=2.129，P=0.145）。

1.2 研究方法孕妇取常规仰卧位，首先对胎儿行常规检查，进行头臀径的测量，
以确定孕周，再行胎儿NT的标准化测量，测量方法严格按照国际通用的英国胎儿医学基金会（Fetal Medicine Foundation，FMF）于2004年推荐的标准［7］。

仪器采用GE Volusion E8 730彩色多普勒超声诊断仪，二维凸阵探头，频率为2.0～5.0 MHz。

三维探头型号RAB2-5D，频率为4.0～8.5 MHz。

具体要求：（1）胎儿自然屈曲状态，寻找标准正中矢状切面，探头声束与胎儿颈背部垂直；（2）将图像放大至只显示胎儿头部及上胸部；（3）注意分辨胎儿皮肤及羊膜，
用“+”字形游标尺测量，测量皮肤内缘至脊柱外软组织外缘间的最宽距离，规范测量3次，取最大值；（4）如颈部有脐带缠绕，避开脐带测其上方和下方两段的值，取两段平均值即为NT厚度的测量值。

所有图像存储及数据测量均在10 min
内完成。

参照WESTIN等［6］对NT增厚的判断标准，对于NT≥2.5 mm者建
议孕妇必须行产前诊断，尊重孕妇意愿行胎儿染色体核型检查或者其他医疗处理。

继续妊娠者15～18孕周复查并于22～28孕周内行详细系统胎儿超声筛查排查胎儿畸形，随访至妊娠结束，追踪妊娠结局。

观察的结局包括胎死宫内情况、结构畸形和染色体畸形情况。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。

符合正态分布的计量资
料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 高龄孕妇胎儿NT增厚与异常妊娠高龄孕妇胎儿NT增厚的发生率为4.84%（51/1 053）。

NT正常组204例高龄孕妇中，失访2例；胎死宫内1例；在常
规产检中孕18周时B超发现1例胎儿水囊状淋巴瘤，行羊膜腔穿刺检查提示22
号染色体结构异常，考虑为胎儿畸形采取医疗性终止妊娠，引产后证实为胎儿水囊状淋巴瘤伴22号染色体短臂扩增；NT增厚组51例高龄孕妇中，发现重大胎儿畸形而采取医疗性终止妊娠21例；胎死宫内5例；出生后发现胎儿水囊状淋巴瘤1例；失访1例。

27例异常胎儿具体分布：NT 2.5～3.0 mm的胎儿12例，NT 3.1～5.0 mm的胎儿11例，NT≥5.1 mm的胎儿4例。

平均检出时间为孕（12.5±0.4）周，孕妇平均年龄为（38.9±1.1）岁，胎儿顶臀长为45～85 mm。

排除失访孕妇，分析结果显示高龄孕妇胎儿NT增厚组异常妊娠发生率为54.0%（27/50），NT正常组的高龄孕妇的异常妊娠发生率为1.0%（2/202），差异有统计学意义（χ2=105.450，P＜0.001，见表1）。

2.2 高龄孕妇胎儿NT增厚与结构畸形、染色体异常羊膜腔穿刺术的孕周为18～
20+6周，因此妊娠15～18周发生胎死宫内的5例胎儿的染色体核型分析未计算在内。

NT正常组1例终止妊娠的胎儿为22号染色体短臂扩增；NT增厚组采取
医疗性终止妊娠的21例胎儿中术前均经过羊水穿刺和产前B超诊断，其中12例
胎儿有严重结构畸形（其中含染色体异常7例），9例水囊状淋巴瘤（其中含染色体异常2例）。

染色体异常的9例胎儿NT分布为2.5～3.0 mm 2例，3.1～5.0 mm 4例，≥5.1 mm 3例，其中21-三体、18-三体、13-三体异常分别5、2、2例。

NT增厚的高龄孕妇胎儿染色体异常发生率20.0%（9/45），NT正常的高龄孕妇胎儿染色体异常的发生率0.5%（1/202），差异有统计学意义（χ2=36.041，P＜0.05）。

3 讨论
随着国家二胎政策的全面实施，高龄孕妇逐渐成为一个庞大的受人关注的群体。

有调查显示：1996年我国高龄孕妇所占比例仅为3.0%，2005年为7.7%，2013年为25.0%，近20年来高龄孕妇所占比例增长了8倍之多［8］。

由于高龄妇女生
殖细胞在分裂、形成的过程中，染色体复制重组时发生错误的概率增加，这使得胎儿染色体异常的概率明显增加［9］。

因此，高龄妊娠造成胎儿遗传缺陷的问题日益突出，异常胎儿的出生不仅给众多家庭带来了巨大的经济压力和精神打击，而且对孕产妇而言，胎儿畸形所产生的影响远高于胎儿流产［10］。

2001年颁布的《中华人民共和国母婴保健法实施办法》规定，高龄孕妇应进行产前诊断［11］。

近年来，发达国家已经不再仅仅根据孕妇年龄对其进行介入性产前诊断，而是通过产前筛查出胎儿罹患染色体异常高风险的孕妇之后，再对这些高危的高龄孕妇进行介入性产前诊断［12-14］。

吕时铭［15］研究表明，侵入性产前诊断不应是高龄孕妇产前诊断唯一的解决方案，应根据高龄妊娠原因与孕妇意向进行分层，对所有不愿意或不适合采用有创产前诊断的高龄孕妇，可用NT厚度、无创产前检测技术
（noninvasive prenatal testing，NIPT）、孕妇血清学筛查等手段评估胎儿异常的风险。

表1 NT厚度与异常妊娠情况Table 1 Association of NT thickness and abnormal pregnancy注：NT=颈项透明层组别例数胎儿异常情况NT正常组NT＜2.5 mm 2 1例胎儿合并颈部水囊状淋巴瘤，经羊膜腔穿刺，核型为22号染色体短臂扩增，引产1例孕22+周胎死宫内引产NT增厚组2.5～3.0 mm 12 5 例合并颈部水囊状淋巴瘤（1例于出生后发现，其余均引产）3例合并单心室：经羊膜腔穿刺，染色体核型分析1例胎儿13-三体，引产2例合并心内膜垫缺损经羊膜腔穿刺：染色体核型分析1例胎儿21-三体，引产2例胎死宫内引产（其中1例17+孕周时引产，1例18+孕周时引产）3.1～5.0 mm 11 4例中枢神经系统畸形：其中露脑畸形3例，无脑儿1例，经羊膜腔穿刺，染色体核型分析1例胎儿21-三体、1例胎儿18-三体，引产4例合并颈部水囊状淋巴瘤：其中1例经羊膜腔穿刺，染色体核型分析18-三体，引产1例多发畸形，脑膨出、单心室、内脏外翻，经羊膜腔穿刺，染色体核型分析21-三体，引产2例胎死宫内引产（其中1例16孕周时引产，1例17+孕周时引产）≥5.1 mm 4 1例中枢神经系统畸形，经羊膜腔穿刺，染色体核型分析13-三体，引产1例胎儿全身水肿合并颈部水囊状淋巴瘤，经羊膜腔穿刺，染色体核型21-三体，引产1例多发畸形：脑膨出、胸外心、内脏外翻，经羊膜腔穿刺，染色体核型21-三体，引产1例15+孕周时胎死宫内引产
1992年英国胎儿医学家NICOLAIDES等［4］首次报道将NT应用于妊娠早期胎儿染色体异常筛查。

近年来，已有大量研究证实，NT增厚除与胎儿染色体多种异常相关外，还与胎儿结构畸形、胎儿生长受限、死胎及多种遗传综合征明显相关［16］。

国外的一些研究常使用NT≥3.0 mm作为预测不良妊娠结局的界值，总不良妊娠结局发生率为32%［17］。

我国台湾地区报道的总不良妊娠结局发生率
为45.5%［18］。

本研究通过产前超声诊断对高龄孕妇进行胎儿NT厚度测定的
筛查方案，从孕妇年龄、孕周核实、超声质控三方面严格把关，以NT≥2.5 mm
为截断点，结果发现NT增厚的高龄孕妇异常妊娠发生率为54.0%，明显高于NT 正常的高龄孕妇。

NT增厚与胎儿染色体异常有关，最常见的染色体异常是21-三体综合征［19］。

伊朗TAHMASEBPOUR等［20］最新的一项关于186例NT增厚胎儿的研究表明，NT增厚胎儿染色体异常的发生率为19.8%。

本研究对NT增厚组医疗性终止妊娠的21例均行染色体核型分析，检出染色体核型异常9例，异常核型中21-三体综合征5例，占55.6%。

笔者认为高龄孕妇NT增厚，染色体异常的风险明显
升高，其中以21-三体为常见。

建议临床上若发现高龄孕妇NT增厚时立即行羊膜腔穿刺等介入检查，以排除染色体异常等疾病。

SOUKA等［21］在染色体正常的胎儿中发现胎儿死亡率随NT厚度的增加呈指数上升。

本研究中51例NT增厚胎儿，胎死宫内5例，均在15～18孕周自然死亡。

由此可见，高龄孕妇NT增厚与胎儿染色体异常、结构畸形、水囊状淋巴管瘤、死胎等异常妊娠发生相关，是医疗性终止妊娠的主要原因。

然而，虽然高龄孕妇NT增厚与胎儿染色体异常、结构异常及不良妊娠结局有关，但仍需注意，在NT增厚胎儿中，部分NT增厚胎儿最终发育为健康新生儿。

本研究51例NT增厚胎儿中，23例为正常出生新生儿，仅有1例出生后才发现为轻
度的水囊状淋巴瘤胎儿，但其染色体核型正常。

因此，NT增厚并不等于胎儿异常，部分NT增厚胎儿其出生后妊娠结局预后良好。

在临床咨询中，若发现胎儿NT增厚的高龄孕妇，应进行客观有效的沟通和交流，根据NT不同厚度给予个性化指导，避免孕妇精神压力过大及避免盲目引产。

综上所述，进行胎儿NT测定对高龄孕妇具有较高的临床价值，其可作为评价妊娠早期胎儿不良临床结局的一项重要指标。

同时通过NT筛查，可使介入性产前诊断
更具有针对性，提高异常胎儿的检出率，合理利用卫生资源，对解决目前产前诊断技术力量不足的问题具有重要的现实意义。

高龄孕妇通过NT筛查有效地进行了胎儿异常风险分层［22］，从而大大降低了不必要的有创产前诊断，保证母胎安全。

作者贡献：陈文增、金美媛负责研究设计和构思；姚颖玉、熊智慧负责收集病历；陈文增、金美媛、熊智慧负责分析数据、论文撰写及修改。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2017-12-21；修回日期：2018-03-06）
（本文编辑：殷丽刚）。