外科病人的体液失调教学课件-赣南医学院附属医院

外科病人的体液失调教学课件-赣南医学院附属医院
外科病人的体液失调赣南医学院附属医院何侃教授第一节概述正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。

创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。

一、体液的基本情况 1、体液的容量及其分布：容量：占体重的60％（女性55-60％）分布：40％-细胞内液（女性35-40％） 20％-细胞外液（体内环境） 15％-组织间液 5％-血浆 2、体液电解质浓度细胞外液（以血浆为代表）Na离子135-145mmol/L K离子3.5-5.5mmol/L Cl离子98-108mmol/L Ca离子2.25-2.75mmol/L Mg离子0.70-1.10mmol/L P离子0.96-1.62mmol/L 碳酸氢根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L 其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L 蛋白质（TR）60-80g/L 葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L × 3、体液的渗透压由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。

渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。

渗透压为290-310mmol/L 渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等。

根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数6.02 ×1023个。

相同摩尔浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。

目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用mmol /L，只要mmol /L相等，不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。

体液的渗透压等于体液各
种物质的mmol /L相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为290-310 mmol /L。

血浆渗透压的简易测定方法：血浆渗透压（Na++K+）×2+葡萄糖+BUN 4、体液的PH值： PH 7.35-7.45 当 [H+] 40nmol/L，PH值为7.4 二、体液平衡及渗透压的调节
体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。

下丘脑―垂体后叶―抗利尿激素（ADH）血容量维持和恢复---肾素---醛固酮（ADS）两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡。

三、酸碱平衡的调节
1、体液中的缓冲系统 HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 Hb-/HHb
2、肺的调节目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约15000mmol，均可通过肺排出体外。

当PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH 上升时，肺排出二氧化碳减少。

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3、肾的调节肾是排出体内固定（非挥发性）酸碱的唯一器官，人体体内每日产生酸碱约50-100mmol均要由肾排出。

肾同时还能有保碱作用和排酸作用。

酸碱调节：Na+-H+交换，排H+ ；HCO3-再吸收，NH3+H+-NH4+排出尿液酸化排H+ 四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性:
1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的首要任务。

2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。

3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。

第二节体液代谢的失调体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。

容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。

浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓
度发生改变，也即是渗透压发生改变。

细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调。

一、水和钠的代谢紊乱说明：1、输液总量生理需要量+已丢失量+继续丢失量；（1）生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量；计算公式：生理需要量（ml）（〈10Kg × 100）+（11-20Kg × 50 ）+（〉21Kg × 20）儿童每100ml含NaCL3mmol（相当于生理盐水20ml），含KCL2mmol（相当于10％KCL1.5ml）成人含NaCL4.5g（相当于生理盐水500ml），含KCL3g（相当于10％KCL30ml）（2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算；（3）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实际计算。

2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。

四、水中毒二、体内钾的异常体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。

细胞外液的含钾量仅是总量的2％，但它具有重要性。

正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。

钾的生理功能： 1、参与、维持细胞正常代谢； 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当PH值〈 7.35，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当PH值〉7.45，钾离子进入细胞外，与氢离子交换； 3、维持神经肌肉的兴奋性； 4、维持心肌正常功能。

（一）低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L 病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移。

临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性碱中毒治疗：1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾。

2、静脉补钾的原则：（1）量不宜过多，每日3-6gKCL；（2）浓度不宜过高，0.3％；（3）速度不宜过快，80滴/分，每小时不超过20mmol；（4）补钾不宜过急，宜在3-5天内分次补足；（5）无尿不补钾。

尿量大于40ml
/h。

（二）高钾血症血清钾浓度超过 5.5mmol/L 病因：摄入过多、肾排钾功能减弱、细胞内钾的移出临床表现：无特异性，严重者有微循环障碍表现，常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停。

治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血钾浓度、对抗心律失常。

三、体内钙的异常机体内钙的绝大部分（99％）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。

细胞外液钙仅是总钙量的0.1％。

血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定，其中约半数为蛋白质结合钙，5％为与有机酸结合的钙。

其余的45％为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。

PH降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减少。

（一）低钙血症：低于2.25mmol/L 临床表现：神经肌肉兴奋性增强治疗：纠正原发病，同时用10％葡萄糖酸钙10-20ml或5％氯化钙10ml静注，以缓解症状。

（二）高钙血症：高于2.75mmol/L 主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。

第三节酸碱平衡失调第四节临床处理的基本原则一、充分掌握病史，详细检查病人体征 1、了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病； 2、有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征；二、实验室检查 1、血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖； 2、血清K、Na、CL、Ca、Mg、P离子（无机磷）； 3、动脉血血气分析； 4、血、尿渗透压测定（必要时）三、综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度四、积极治疗原发病，纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案 1、积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好； 2、缺氧状态应予以积极纠正； 3、严重的酸中毒或碱中毒的纠正； 4、重度高钾血症的治疗。

本次课程结束谢谢临床上将HCO3-增多或减少造成PH改变，称为代谢性酸碱平衡失调。

将PCO2增多或减少造成PH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调。

代谢性酸中毒代谢性碱中毒
↓ HCO3- ↑。