肠内营养制剂选择

外源性蛋白质形式，消化水解后吸收 7个肽以上的肽类，消化水解后吸收 2-6个肽组成，直接吸收 游离形式存在，直接吸收
配方选择
• 根据胃肠道功能和疾病选择 • 富含单不饱和脂肪酸（MUFA）配方有益于降低包括卒中、CHD、肿瘤
在内的慢病的发病风险和全因死亡率 • 管饲的老年患者，膳食纤维有助其肠道功能恢复（A）
D. Volkert,etal. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics .Clinical Nutrition (2006) 25, 330–360
肠内营养支持的目的
• 提供足够能量、蛋白质和微营养素 • 维持/改善营养状况 • 维持/改善机体功能 • 维持/改善生活质量 • 降低并发症的发生率和死亡率
管饲时能量密度 较低，常低于 1.0kcal/ml，且 易堵管
胆固醇、饱和脂 肪酸、乳糖、麦 麸等的剂量很难 控制。
费用较正规EN制 剂低 不属于医保报销 范畴。
肠内营养 制剂
1、无需经牙齿咀嚼和胃 1、较匀浆膳营养
的研磨；
成分更全面，剂
2、CHO已经是初步消 量更合理；
化过的麦芽糊精等。部 2、实际值与标示
内容
老年人的生理特点和营养状况 老年患者营养不良的临床特点和诊治现状 肠内营养制剂的选择 肠内营养制剂与匀浆膳
老年人的生理特征
器官功能减退 身体组成变化
代谢变化
经常使用医疗服务（门/急诊和住院）
• 心、脑、肝、肾功能随增龄下降； • 视力、嗅觉、味觉减退，食欲下降； • 消化系统：咀嚼功能、胃肠蠕动减退，消化酶活性下降。
地中海营养模式降低心血管事件的发生率
富含橄榄油或坚果的地中海营养模式较低脂饮食，显著降低心血管事件（包括心梗、卒中、心血管源性 死亡）的发生率
Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013 Feb 25
50.0 42.0 37.9 46.8 43.0 37.8 42.9
营养支持 （-3天）
13.2 9.8 5.2 10.8 1.2 4.0 7.4
营养支持 （>5天）
26.4 20.1 7.7 21.9 4.6 7.3 14.7.
营养不良风险 支持比例（％）
39.6 (+10.4) 29.9 (-12.1) 12.9 (-25) 32.7 (-14.1) 5.8 (37.2) 11.3 (-26.5) 22.1 (-20.8)
分配方的蛋白质已经预 值一致，符合国
消化为短肽或氨基酸 家质量标准
膳食结构更合理， 稳定性好，混悬 并可根据不同疾 剂或乳剂为无菌 病特点，定量调 制剂，保存时间 整营养素的剂量， 较长，质量有保 更符合患者需求 障。
老年患者营养摄入量和院内死亡率相关
对3200名年龄78-103岁入院患者的研究 发现：摄入量减少，院内死亡率上升。
院内死亡的概率
0.16 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00
0 Layer M.Clin Nutr 2009
院内死亡的调整积累发生率
10
2030• 肌肉质量减来自；水分减少；脂肪增加；骨密度降低；
• 基础代谢相同，活动量减少； • 合成代谢相对减少，分解代谢相对增加； • 自由基清除率降低，对各脏器产生慢性损害。
老年人的营养需求
蛋白质 碳水化合物
脂肪
• 日需要量约1.2g/kg，在手术、感染等应激情况下增至 1.5 g/kg
• 高生物效价的优质蛋白不低于50%
• 患者多 • 认识差，早期就诊少 • 使死亡率增高 • 不规范，静脉输液多 • 疗效达标较差
老年病人营养不良发生率高
Ref: 1.Pinchcofsky-Devin GD,Kaminiski MV. Incidence of protein calorie malnutrition in nursing home population. J Am Coll Nutr 1987;6:109-112. ne AC,Avenell A.Meta-analysis:protein and energy supplement in older people. Ann Intern Med.2006;144:37-48.
营养不良与多种并发症密切相关
89 28
34 12
142 63
22 8
32 11
营养良好患者
n=2455
总计患者数 172 (7.0%)
营养不良患者
n=1557
总计患者数 446 (28.6%)
44 16
25 8
50 22
48
肺部感染 尿路感染 创口感染 败血症 腹腔脓肿 切口开裂 吻合口瘘 肺功能不全 深静脉血栓
• 占供能60-70% • 淀粉多糖为主，尽量减少单糖和双糖的摄入
• 占供能20-30% • 应增加单不饱和脂肪酸酸比例，控制n-6多不饱和脂肪
酸的摄入量，同时减少饱和脂肪酸的摄入（<10%）
《实用临床营养学》2006，吴肇汉
老年人能量需求 25-35 Kcal/kg ·d
老年人的营养需求
膳食纤维 微营养素
地中海营养模式对慢病的益处
心脏 代谢
脑
• 预防心脏病 • 降低再次发生心血管事件的风险
• 降低胆固醇 • 预防2型糖尿病 • 预防代谢综合征
• 阿尔茨海默病和其他痴呆 • 抑郁 • 帕金森氏病
地中海营养模式降低全死因死亡率
对9个队列研究进行Meta分析，受试者总计514,816例，随访时间3.7-12年不等。
能全力/康全力是符合地中海营养模式的营养配方
成分
脂肪（En%） PUFA（En%） (w-6 PUFA)EN% MUFA（En%）
MUFA/SFA 膳食纤维g/1000kcal
抗氧化营养素
MedDiet
20~40% 6~11% 4~10% 尽可能多 多多益善 10-20 g/1000kcal
富含
康全力
收治时间/月
中国营养不良及治疗情况差
一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：
即使在中心城市的大医院，20.8%有营养不良风险患者未能得到营养支持
科室
普通外科 胸外科 呼吸 消化 肾科 神经科 平均
营养不良 （％）
12.4 15.1 20.5 27.2 30.0 11.3 19.4
营养不良风险 （％）
中华创伤杂志 2010,26(12):1057-1059
地中海营养模式
指南推荐代谢疾病营养干预策略
建议
推荐所有代谢综合征患者采用地中海营养模式， 联合或不联合能量限制，这是行之有效的治疗策 略之一
2015~2016’ADA 糖尿病医学营养治疗
建议
地中海营养模式、富含单不饱和脂肪酸 （MUFA）的配方或许对血糖控制和心血管 危险因素有益
40
All eaten 50% eaten 25%intake Nothing(allowed) Nothing(not allowed) missing
住院期 第4年龄四分位数
老年患者BMI≤20，1年生存率显著下降
BMI ≤ 20的老年患者一年死亡率 明显高于其他组
累计1年生存率
L. Flodin, S. Svensson, T. Cederholm. Body mass index as a predictor of 1 year mortality in geriatric patients. Clinical Nutrition.Volume 19, Issue 2, April 2000, 121–125
匀浆膳与肠内营养制剂的特点 肠内营养制剂具有更好的临床效果，微生物安全性更高
制剂类型 剂型特点
营养成分 营养素来源 稳定性
密度
安全有效性 剂量控制
费用
匀浆膳
无需经牙齿咀嚼和胃的 研磨
较豆浆、牛奶、 米汤、肉汤等流 质营养丰富
营养素的来源和 稳定性差，易变 剂量取决于所选 质 食材和加工工艺， 实际含量与标示 值差距较大，甚 至没有明确的营 养成分
水
• 应适量补充（平均14g/kcal）,维护正常肠道功能。 （A级，ESPEN 2009）
• 应当补充 Vit.D、钙，可能需要Vit. B12， Vit.C等； • 抗氧化剂,清除自由基：类胡萝卜素、Vit.C、Vit.E； • 锌、硒、铬等
• 推荐量30ml/kg · d，防止血液浓缩。
《实用临床营养学》2006，吴肇汉
能全力
38%
35%
＜10% 6%
＜10 % 8%
70%
21%
26%
59%
20g，可溶解纤维80%
15g，可溶解纤维50%
维生素C、E、硒、锌、锰、铜、类胡萝卜素 （胡萝卜素、叶黄素、玉米黄素、番茄红素）
内容
老年人的生理特点和营养状况 老年患者营养不良的临床特点和诊治现状 肠内营养制剂的选择 肠内营养制剂与匀浆膳
整蛋白型肠内营养疾病专用性配方
• 肺部疾病 • 高血糖相关疾病 • 肿瘤引起的体重下降 • 肝功能不全 • 危重病人医疗 • 慢性肾功能不全 • HIV阳性、艾滋病人
心功能不全 老年痴呆专用
短肽/游离氨基酸配方
• 水解高分子营养物质以促进消化吸收
• 成分包括
– 氨基酸 （谷氨酸&精氨酸） – 多肽 – 多糖 – 双糖
短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉
（以短肽吸收为主）
胃肠功能受损时，选择短肽配方
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持 指导意见
中华外科杂志 2006,44(17):1167-1177
神经系统疾病肠内营养支持操作规范·共识
中华神经科杂志 2009,44(11):788-790
神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识
内容
老年人的生理特点和营养状况 老年患者营养不良的临床特点和诊治现状 肠内营养制剂的选择 肠内营养制剂与匀浆膳
多方面因素导致老年患者营养不良
吸收 障碍
蛋白 丢失
摄入 减少
营养 不良
高代谢 状态
微量元素 流失
药物 反应
老年人营养不良的临床特点和现状
• 患病率高 • 症状少、不典型 • 并发症多 • 治疗个体化 • 治疗依从性差
Pérez-Martínez P ,Lifestyle recommendations for the prevention and management of metabolic syndrome: an international panel recommendation.Nutr Rev. 2017 May 1;75(5):307-326.
内容
老年人的生理特点和营养状况 老年患者营养不良的临床特点和诊治现状 肠内营养制剂的选择 肠内营养制剂与匀浆膳
老年患者应早期应用肠内营养
ESPEN指南（2006） • “存在营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予口服营养
补充，增加能量、蛋白质和微营养素的摄入，以改善营养状 态，提高生存率。（A）” • 只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益。（A）
地中海营养模式的配方特点
• 蛋白质 优质蛋白为主（奶、动物来源） • 脂肪 橄榄油为主，单不饱和脂肪酸高约60%，饱和脂肪酸低于10%，胆固醇摄入少 • 碳水化合物 全谷物+新鲜蔬菜水果 • 富含膳食纤维 可溶性+不可溶性膳食纤维 • 大量植物化合物 多种蔬菜水果，富含抗氧化营养素 • 维生素矿物质充足
发现地中海评分升高2分， 全死因死亡风险显著下降
（RR=0.91，95% CI: 0.890.94; P<0.0001）。
Francesco Sofi, et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ 2008,337:a1344.
肠内营养制剂：剂型分类
粉剂
混悬剂
乳剂
肠内营养制剂中的营养素
蛋白质
碳水化 合物
脂肪
• 4 kcal / g • 4 kcal / g • 9 kcal / g
水
维生素
矿物质
• 水溶性 • 脂溶性
• 电解质
• 微量元素
• 生物活性物 质
整蛋白、肽类与氨基酸
• 整蛋白 •多 肽 •短 肽 • 氨基酸
– 多聚葡萄糖 – 多不饱和脂肪酸 – 中链甘油三酯 – V维生素和矿物质
也称“要素”、“半要素”、“水解”、“化学稳定” 配方
短肽/氨基酸不需消化直接吸收
（整蛋白）蛋白质
经胃蛋白酶等消化 （胃） 分解成多肽
经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸 （小肠）
14
2
3
3
（肝脏） 转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成