下肢深静脉血栓形成的危险因素和诊断

下肢深静脉血栓形成的危险因素和诊断
下肢深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT)是指由于血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态等因素导致血液非正常地在双下肢静脉管腔内凝结而形成血栓，属于下肢静脉回流障碍性疾病，血栓脱落可引起肺动脉栓塞 ( pulmonary embolism, PE），两者合称为静脉血栓栓塞症 ( venous thromboembolism, VTE），后果主要是 PE 和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome, PTS），主要危害是致残及致死。

DVT大都发生于各种手术和麻醉后，以及外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人，尤其是老年手术患者，其典型临床表现往往是单侧下肢(尤其以左下肢较为多见)出现肿胀、疼痛、软组织张力增强；但是血栓形成早期可以没有明显症状，临床上约有10％~17％的DVT 患者有明显的症状这是DVT容易被忽略的原因之一；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。

DVT发病后如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状和体征逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽。

DVT一旦形成后，会逐渐进行性恶化，有可能会扩散至整个深静脉主干，然而患者可能由于症状不明显而未进行及时处理，从而导致多种相关并发症的发生而影响患者的健康和生存质量；最为严重的并发症为肺栓塞，其死亡率高达9％~50％，已经成为重要死因之一。

静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞以及血液高凝状态，其常见危险因素有：下肢骨科手术、脊柱骨折和脊髓损伤、骨盆和长骨骨折、多发性创伤、恶性肿瘤、心力衰竭或呼吸衰竭、既往VTE病史、高龄、制动、输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死和吸烟等；另外，对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。

我国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）》中，将DVT危险因素分为了原发性因素和继发性因素，关于DVT的诊断，目前主要是依靠临床症状（包括Homans征和Neuhof 征、股白肿、股青肿和患肢的突然肿胀、疼痛等）和辅助检查，《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）》
中给出了下肢DVT 诊断的临床特征评分表，为下肢DVT的诊断进行了量化，为临床诊治提供了更好的依据。

而辅助检查主要靠D-二聚体检测、静脉超声、静脉造影、CT静脉成像和MRI静脉成像等。

静脉造影过去是诊断DVT的“金标准”，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损，判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况；但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等；由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。

静脉超声的灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段；相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高（灵敏度为97％、特异度为94％）；由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断DVT的首选影像学检查。

CT静脉成像清楚地显示靶血管形态，CTA无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点，荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95.2％，特异度为95.9％。

MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意；荟萃分析结果显示MRI静脉成像的敏感性为91.5％，特异性为94.8％。

来源：陈灿，陈文江. 下肢血管疾病诊断新进展与病例分析[M]. 北京：科学技术文献出版社，2017：229.。