冠心病

冠心病(CHD)
一、定义：冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

二、冠心病分型
1.无症状性心肌缺血
2.心绞痛
3.心肌梗死
4.缺血性心肌病
5.猝死
冠心病根据发病特点和治疗原则不同分为两大类:
1.急性冠脉综合征(ACS)：T稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗塞、ST段抬高型心肌梗死、猝死
2.慢性冠脉病(CAD) (慢性心肌缺血综合征CIS)：稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病
发病机制：冠脉供血↓，心肌耗氧失衡→不能满足心肌代谢的需求→一过性缺血缺氧，造成心绞痛(AP) /持续性缺血缺氧,即心肌梗死
心绞痛(AP)
一、定义：是由于冠状动脉供血不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的临床综合征。

二、临床表现
1.症状
（1）部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如，上腹部、咽部、颈部等。

每次心绞痛发作部位往往是相似的。

（2）性质：疼痛为压榨、闷痛或紧缩感，也可是烧灼感。

（3）诱因：常由体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟、休克所诱发。

（4）持续时间：一般疼痛出现后3-5MIN以内逐渐消失(<30MIN) 。

可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

（5）缓解方式：舌下含用硝酸甘油可在2-3MIN内使之缓解。

停止原来诱因即可缓解。

2.体征
心绞痛发作时：（1）心率增快, 血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗；（2）S1(第一心音)↓；（3）有时可听到S4或S3奔马律；（4）偶可有暂时性心尖部收缩期杂音(乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致)，S2逆分裂或出现交替脉。

三、辅助检查
1.心电图：发现心脏缺血，诊断心绞痛最常用的方法
（1）静息心电图
（2）心绞痛发作时心电图
（3）心电图负荷实验:平板运动试验
（4）动态心电图监测
2.冠状动脉造影(GAG）：诊断冠心病的金标准
（1）方法：用特制的心导管经股A(动脉)或桡A送到主动脉根部分别插入左、右冠状动脉口，注入少量造影剂。

X线摄影。

（2）意义：这种选择性冠状A造影可使左、右冠状A及其主要分支得到清晰显影。

可明确病变的部位、范围、程度、痉挛、侧支循环。

一般管腔直径减少70~75%以上影响供血; 50~70%也有一定意义。

同时作左心室造影，观察室壁运动，以分析左室舒缩功能。

（3）CAG主要指征
①内科治疗中心绞痛仍较重者，明确病变情况以考虑介入性治疗或旁路移植手术。

②胸痛似心绞痛而不能确诊者。

（4）CAG未见异常而疑有冠状A痉挛者，可谨慎行麦角新碱试验。

四、诊断
1.典型的发作特点和体征。

含用硝酸甘油后缓解
2.结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因
3.发作时ECG ：缺血性ST段改变(以R波为主导联) ST段↓、T波平坦或倒置。

变异性心绞痛则ST↑。

发作过后数分钟内逐渐恢复。

4.不发作时，心电图无改变时，可作ECG负荷试验，动态心电图等检查。

如ECG出现阳性改变亦可确诊。

5.不明确可考虑行核素扫描检查和冠脉造影检查。

6.考虑施行介入治疗或手术治疗者则必须行选择性冠状动脉造影。

五、治疗
1.治疗
（1）阿司匹林，抗心绞痛
（2）B -受体阻滞剂，血压控制
（3）降低血胆固醇，，戒烟
（4）控制饮食，控制糖尿病
（5）教育，运动
2.治疗原则
（1）发作时的治疗：立即休息，含服作用较快的硝酸酯类药物(硝酸甘油、硝酸异山梨酯)
（2）缓解期的治疗：避免诱因，服用抗心绞痛药物
（3）抗心绞痛药物：硝酸酯类、B受体阻滞剂、CCB
（4）抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛
（5）调脂治疗：他汀类
（6）外科治疗：CABG
（7）介入治疗：PTCA、冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内旋切或旋磨术等
心肌梗死(AMI)
一、定义：由于心肌缺血引起的任何面积大小的心肌细胞的坏死。

二、临床表现
1.先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出
2.症状
（1）疼痛：程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。

（2）全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快
（3）胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛。

（4）心律失常：最多见，尤其室性早搏;房室传导阻滞
（5）低血压和休克：在疼痛期间未必是休克。

休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致。

（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，32%~48%。

严重者可发生肺水肿
3.体征
（1）心率增快、心脏正常或扩大
（2）心尖区S1减弱，出现S3、S4
（3）10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音;二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音
（4）血压降低:一般都降低，且可能不再恢复
（5）其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
三、辅助检查
1.心电图:有进行性改变
（1）特征性改变
Q波心梗：①宽而深的Q波；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置。

非Q波心梗:有普遍的ST段压低大于或等于0.1MV，但AVR导联ST段抬高，或有对称性的T波倒置
（2）动态性改变
超急性期：起病后数小时内;无异常/高尖T波
急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，ST-T成单向曲线; R波降低，出现病理性Q波
亚急性期：数日至2周。

ST回到基线，T平坦或倒置。

陈旧期：数周至数月后。

T波对称倒置，两肢对称，波谷尖锐，T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。

2.实验室检查
WBC↑，ESR增快，CRP增高
血清心肌坏死标记物：肌红蛋白增高；肌钙蛋白T/I
四、诊断
典型临床表现:缺血性胸痛
特征性心电图
心肌酶/坏死性标记物的动态变化
五、治疗
1.治疗原则：（1）尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌。

（2）防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，（3）保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、（4）泵衰竭和各种并发症，防止猝死。

2.监护和一般治疗
（1）休息：急性期应卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，必要时给予镇静剂。

（2）吸氧：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸
氧或持续通过面罩吸氧。

（3）监测：在CCU进行ECG、血压、心律、心率、心功能、呼吸监测，除颤仪处于备用状态。

必要时还监测PCWP和静脉压。

为适时作出治疗措施，提供客观资料。

（4）护理：急性期12小时卧床休息，无并发症者，24小时内在床上行肢体活动，如无低血压，第三天可在病房内走动，梗死后4~5天，逐步增加活动。

（5）建立静脉通道，保证给药途径通畅
（6）保持大便通畅
3.解除疼痛：哌替啶50-100MG IM；吗啡2-4MG IH/IV；硝酸酯类药物；β受体拮抗剂
4.抗血小板治疗：联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂(氯吡格雷) 负荷剂量后予维持剂量
阿司匹林300MG+氯吡格雷300/ 600MG
阿司匹林100MG+氯吡格雷75MG
5.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、比伐卢定、磺达肝葵钠
6.心肌梗死的再灌注治疗
起病3- 6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑。

方法：（1）经皮冠状动脉介入治疗(PCI)（2）溶栓治疗（3）急诊CAGB 溶栓治疗时间窗口：起病时间< 12小时，最佳时间< 6小时
7.血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂
ACEI有助于改善恢复期心肌重构，减少AMI病死率和充血性心力衰竭的发生。

前壁MI或有MI史，心衰和心动过速等高危患者获益更大。

不能耐受ACEI，考虑给予ARB
8.调脂治疗：他汀类使用同UA
9.八抗心律失常和传导障碍
频发室早或室性心动过速：利多卡因50-100MG, IV; 5-10MIN可重复，至早搏消失或总量达300MG。

1-3MG/ MIN维持。

心室颤动：非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1MG IV2-3度AVB，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流电复律
10.控制休克：补充血容量；应用升压药；应用血管扩张剂；IABP支持下PTCA
11.抗心力衰竭治疗
急性左心衰：吗啡、利尿剂、血管扩张剂、IABP
急性心肌梗死后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。

有右室梗死者应慎用利尿剂
12.右心室心肌梗死处理
扩张血容量，纠正低血压；输液1-2L血压仍低予多巴酚丁胺。