医院试管婴儿协议书模板

医院试管婴儿协议书模板
甲方（医院）：____________________
乙方（患者）：____________________
鉴于甲方是一家依法设立并具有合法资质的医疗机构，乙方因自身或
配偶的生育问题，经双方协商一致，乙方选择甲方进行试管婴儿技术（体外受精-胚胎移植技术，IVF-ET）治疗。

为明确双方的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方本
着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议书。

第一条服务内容
1.1 甲方同意为乙方提供试管婴儿技术治疗服务，包括但不限于：咨询、检查、诊断、药物治疗、体外受精、胚胎培养、胚胎移植、随访等。

1.2 乙方同意接受甲方提供的上述服务，并按照甲方的要求提供必要
的个人信息和医疗资料。

第二条双方权利与义务
2.1 甲方权利与义务
2.1.1 甲方应保证其提供的服务符合国家相关法律法规及医疗行业标准。

2.1.2 甲方应保证其医务人员具备相应的执业资格，并在治疗过程中
遵守医疗规范。

2.1.3 甲方应为乙方提供必要的医疗咨询和指导，并在乙方同意的情
况下，提供个性化的治疗方案。

2.1.4 甲方应保证治疗过程中的隐私保护，未经乙方书面同意，不得
泄露乙方的个人信息和医疗资料。

2.2 乙方权利与义务
2.2.1 乙方有权了解治疗过程中的所有信息，并有权要求甲方提供相
关的医疗咨询和指导。

2.2.2 乙方应按照甲方的要求，如实提供个人信息和医疗资料，并配
合甲方的治疗安排。

2.2.3 乙方应按时支付甲方提供的服务费用，并承担因治疗产生的相
关费用。

2.2.4 乙方应遵守甲方的治疗安排和医疗规范，不得擅自更改治疗方案。

第三条费用及支付
3.1 双方同意，乙方应按照甲方提供的收费标准支付服务费用。

具体
费用包括但不限于：咨询费、检查费、治疗费、药物费、胚胎培养费、胚胎移植费等。

3.2 乙方应在每次服务前支付相应的费用，甲方在收到费用后提供相
应的服务。

3.3 乙方如未按时支付费用，甲方有权暂停或终止提供服务，并要求
乙方支付逾期费用。

第四条保密条款
4.1 甲方对乙方的个人信息和医疗资料负有保密义务，未经乙方书面
同意，不得向第三方披露。

4.2 乙方应对甲方提供的医疗信息和治疗方案保密，不得泄露给无关
第三方。

第五条违约责任
5.1 如甲方未按照本协议约定提供服务，或提供的服务不符合国家相
关法律法规及医疗行业标准，甲方应承担违约责任，并赔偿乙方因此
遭受的损失。

5.2 如乙方未按照本协议约定支付费用，或未遵守甲方的治疗安排和
医疗规范，乙方应承担违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

第六条争议解决
6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

6.2 在争议解决期间，除非双方另有约定，否则双方应继续履行本协议的其他条款。

第七条其他
7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至乙方完成试管婴儿治疗或双方协商一致解除本协议之日止。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（盖章）：____________________
乙方（签字）：____________________
签订日期：____________________
签订地点：____________________
（以下无正文）。