住院病历首页填写解析[可修改版ppt]

十、门（急）诊诊断：填写门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断，住院证 诊断尽量填写全面，不能只填写主要诊断。
十一、入院时情况 1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病 人生命，需立即进行抢救的病人。 2、急：指急性病、慢性病急性发作，急性中 毒和意外损伤，须立刻做出明确诊断和治疗 的病人。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。
举例说明主要诊断的判定
例1：患者平素月经规律，5/26天，痛经（-），2年前体检时发现宫 颈病变，子宫肌瘤，未予治疗。定期复查肌瘤有所增大，最大约 4.0×4.0㎝。LMP：2008年2月26日，入院拟行取环手术治疗。
诊断 子宫肌瘤
手术 静脉麻醉下取环
宫颈病变
刮宫术
宫内节育器
说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患 者此次来院的目的，所以不能作为主要诊断。
举例说明主要诊断的判定
例4：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因 主要诊断：菌血症 呼吸衰竭 脑出血 诊断应写为：脑出血 菌血症 呼吸衰竭
十五、医院内感染：
①院内感染是指病人在住医院48小时后获得的感 染；
②在院内获得出院后才发生的感染；
③指在住院期间原有病原体的基础上又培养出新 的病原体并引起疾病均称医院内感染；④但不包 括入院前已经存在的感染。
●治愈：①指疾病经治疗后，病因和症状消失，功 能完全恢复。②如果病因和症状消失，功能受到 轻度损害未完全恢复的基本治愈，也可算为治愈。
●好转：①指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能 有所恢复。②当病因和症状消失，但功能受到严 重损害者，只能计为好转。
●未愈：指疾病经治疗后未见好转（此项包括 恶化）。
DRGs-PPS主要诊断的判定
（疾病诊断相关分组-预付费制度）
主要诊断是患者本次住院期间，接受临床院 只能有一个主要诊断。
1、消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大。 2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾 病。 3、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗 的疾病相一致。
●死亡：①指住院期间病人的死亡；②包括未 办理住院手续而实际上已收容入院的死亡患 者。③也包括已办理完住院手续而未收容入 院途中死亡者。④不包括在门急诊观察室内 死亡的患者。
●其它：包括病人入院后未进行治疗的自动出 院、转院、逃费、拘捕、产科和计划生育、 入院24小时内出院、其他原因而离院的病 人。
十七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的各种外 部原因和引起中毒的各种物质，如意外触电、房 子失火、汽车翻车、他杀、自杀、理化损伤，误 服农药中毒、药物中毒、食物中毒等等。不能笼 统的填写车祸、外伤等。
十八、出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它由 医师根据治疗结果判定，并在相应方格内以划 “✓”表示。病人死亡只在病历首页上主要诊断 方格内划“✓”，其它诊断一律不用划。
七、联系人及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关系， 如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、电话 号码、邮政编码，尽可能详细填写以便随访使用。
八、转科科别：如果超过一次以上的转科，用 “”连接表示。
九、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天， 例如：2001年6月12日入院，2001年6月15 日出院，计住院天数为3天。
十二、入院诊断：指病人住院24小时内由主管医师书 写住院病历/入院记录最后的初步诊断或主治医师 首次查房的确定诊断。
十三、入院后确诊日期：①指病人住院以后被明确诊 断的具体日期。②入院前与入院后诊断一致时， 入院日期就是确诊日期。③出院时仍未确诊的可 以不填写确诊日期。④不能盲目追求7日确诊率 而造假、乱填、瞎填。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险2商业保 险（补充保险、特大病保险）3.公费医疗 4.大病 统筹 5.自费医疗 6.新农医疗 7、其他。应在“□” 内填写相应的阿拉伯数字。
三、职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、职员、 医师、教师、记者、煤矿工人、农民、自由职业 等（有些应填写具体职业，不能只填写工人、干 部、退休）。
⑤当院内感染成为主要治疗疾病时，应将其列为 主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写， 但不必编码。
⑥医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染 诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号） 执行。
十六、病理诊断：指（针吸、活检、手术、尸检等） 所做的解剖学和病理组织学最后诊断，而不填写 显微镜下细胞形态学描述。
正确书写： 取出宫内节育器
子宫肌瘤
举例说明主要诊断的判定
例2：重要脏器的损伤应选做主要诊断 主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂 诊断应写为：脾破裂 骨盆粉碎骨折
举例说明主要诊断的判定
例3：诊断书写习惯应适应要求 主要诊断：心功能不全 心功能Ⅳ级 诊断应写为：心功能Ⅳ级
主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死或心绞痛
四、身份证号：本国人填写身份证号码，外籍人员填写 护照号码。由住院处如实填写，除因其他特殊情况 （如急诊入院抢救的病人无法采集者外）由主管医 师负责填写。
五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。 若无工作单位，填写“无”。
六、户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写省、 市、区、县、（街道）乡、村、楼号、门牌号。
住院病历首页填写 解析
福冈宣言
• 世界医学教育联合会《福冈宣言》： • 所有医生必须学会交流和人际交往的技能，
缺少共鸣应该看做与技术不够一样是无能 的表现。 • 21世纪的医生应该是细心观察者，耐心倾 听者，敏锐交谈者。
一、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数 字（如性别、血型），栏目中没有可填内容者， 填写“无”。如联系人没有电话，在电话处填写 “无”。
十四、出院诊断：指病人出院时所做的最后诊 断。
●主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的 主要疾病称主要诊断。（或者对身体危害最大， 花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾 病诊断）。
●其它诊断：指并发症（与主要疾病是直接 因果关系，主要疾病引起的并发症或继发症） 和伴随症（伴随症与主要疾病和并发症没有直 接的因果关系，是另外一种疾病）