阑尾炎病历书写实例

阑尾炎病历书写实例
主诉:转移性右下腹痛?3天余。

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现病史:患者3天前无明原因及?诱因突然出?现腹部疼痛?，呈持续性隐?痛，开始以脐周?为著，无明显阵发?性?加剧，无腰背部放射，感轻度恶心?，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，?
无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。

在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显?缓解，疼痛逐渐转?移至右下腹?，随?即来我院?就诊，门诊经检查后拟诊为?“阑尾炎”，收入院手术治疗。

病人自发病?以来，神志清楚，饮食、休?
息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见?明显变化。

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既往史:既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史?，否认心脏病?病史，无重大外伤?及手术史，无输?血史。

否认药物及食物过敏史?。

无长期服药?史，预防接种史?随当地进行?。

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个人史:生于、成长于原籍?，因工作三年前来此地居?住至今，否认疫区居?住史，无毒物接触?史。

无重大?精神创伤史。

否认不良嗜?好。

?25岁结婚，爱人身体健?康。

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家族史:否认家族性遗传病史及?传染病史。

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体格检查
T 36.6? P80次/分 R20次/分 BP110?/70mmHg?
患者青年男性，一般情况良?好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体较合?
作。

全身皮肤粘?膜无黄染，浅表淋巴结?未及异常肿?大，头颅五官无?畸形，眼睑无浮肿?，结膜无充血?，角膜?透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调?节反射灵敏?。

耳、鼻、口无异常分?泌物。

口唇无紫绀?，牙龈无出血?，?颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿?大。

颈软，气管居中，甲状腺不大?，胸廓对称无?畸?形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音?，双侧呼吸音?清，未闻及明显?干湿性罗音?。

心前区无隆?起，心尖搏动位?于?第五肋间左锁骨中线?内?0.5cm，心界不大，心率80次?/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂?音。

腹部检查见?外?科情况。

肛门、直肠、外生殖器检查未见异常?。

脊柱、四肢无畸形?，活动良好。

角膜反射、腹壁反射及?提?睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正?常，巴氏征、脑膜刺激征?等阴性。

? 外科情况:腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌?稍紧张，右下腹压痛?，以麦氏点为?重，有?轻反跳痛，?墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿?大，未及其他包?块，肝、肾区叩击痛?阴性，移动性浊音?未叩出，肠鸣音稍?弱。

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辅助检查
时间项目结果
门诊未查
时间项目结果
门诊未查
初步诊断:
1、急性化脓性?阑尾炎
2、局限性腹膜?炎
2009-02-14，10:50am 首次病程记?录
病例特点:
1.患者毕建军，男，?30岁，转移性右下腹痛?3天余。

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2.体格检查:T 36.6? P80次/分 R20次/分 BP110/?70mmHg?腹部平坦，未见肠型及?蠕动波，右下腹腹肌??稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为?重，有轻反跳痛?，墨菲氏征阴?性，肝、脾未触
及肿?大，未及其他包?块，?肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音?未叩出，肠鸣音稍弱??。

3.辅助检查:门诊未查。

初步诊断:
1、急性化脓阑尾炎?
2、局限性腹膜炎?
诊断依据:
1.患者毕建军，男，?30岁，转移性右下腹痛?3天余。

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2.体格检查:腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌?稍紧张，右下腹压痛?，以麦氏点为?重，有轻反跳?痛，墨菲氏征阴?性，肝、脾未触及肿??大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛?阴性，移动性浊音?未叩出，肠鸣?音稍弱。

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鉴别诊断:
1.胃穿孔:有多年上腹疼痛病史或?者近期过多?服用激素、非甾体类抗?炎药物等，发病有季节??性，查体全腹压痛、反跳痛明显?，腹透膈下有?游离气体。

本病人目前?可排除。

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2.右侧输尿管结石:右下腹疼痛?呈阵发性绞?痛，常于运动后?或变换体位?后疼痛发作?，既往可有相?似发作史，?平素饮水少，?B超有助于鉴别。

本患者暂暂?不可排除。

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初步诊疗计划:?
1.外科护理常规?, II级护理,?禁饮食。

2.完善各种检查，协助治疗。

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3.急症手术治疗。

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