18例下颈椎骨折并四肢瘫痪的护理

18例下颈椎骨折并四肢瘫痪的护理
随着社会经济的高速发展，建筑事故、交通事故造成的下颈椎骨折并四肢瘫病人越来越多，其护理作用更显重要。

就我院1998年7月~2006年12月所收住治疗护理的18例该病进行护理分析。

1 临床资料
一般资料：本组18例，男14例，女4例，年龄16~72岁，平均39岁，致伤原因：坠落伤10例，砸伤4例，车祸伤4例，依照All en分类法分为压缩屈曲型5例，垂直压缩型5例，牵拉屈曲型2例，牵拉伸展型3例，侧屈型损伤3例；保守治疗2例，前路手术9例，后路手术治疗4例，前后路联合手术治疗3例。

ASIS分级：A级5例，四肢完全性瘫痪，B级6例，C级3例，D级2例，2例无明显神经症状。

B、C、D级均为不完全性瘫痪[1]。

2 护理方法
2.1 颅骨牵引：颈椎骨折或脱位病人大都需要骨牵引，颅骨牵引的护理要比其他位置骨牵引要求高：（1）需要牵引钳打孔位置正确，牵引点均衡受力，牵引钳维持适度的紧度，防止脱钩，（2）牵引绳要有强度，避免牵引绳在床头磨擦，折损有效牵引力或断绳。

（3）保持牵引皮肤切口的清洁无菌，避免感染甚至形成颅骨骨髓炎。

（4）抬高床头10~15公分，利用病人身体重力，对抗牵引，避免牵引钳受床头阻力，失去牵引作用。

（5）加强枕部、背部、骶尾部护理，防止褥疮。

（6）牵引重量遵循的一般原则是头部牵引重量为10磅（1磅=0.45 kg），随着颈椎序列数的增加，每增加一个序数，则牵引重量增加5磅，牵引重量最大不超过40磅，牵引复位成功后（X线摄片检查证实），则应减少一半的重量，以维持复位。

2.2 褥疮防治：截瘫病人损伤平面以下感觉消失，长期卧床易在骨隆突部位，如骶骨，股骨粗隆和跟骨等处，因长期受压、皮肤缺血、坏死、发生褥疮。

由于褥疮的炎性渗出，蛋白质丢失和组织坏死感染，加重了病人全身情况的恶化。

防治方法：（1）卧床柔软，保持床铺清洁、干燥。

（2）保持病人清洁，定时翻身，一般2~3小时翻身1次，翻身时给予颈围固定颈部成轴线翻身，建立翻身卡，日夜坚持，最好使用全自动褥疮防治充气床垫，对骨隆突处用软垫保护，局部用
25%~50%酒精擦洗。

（3）若已发生浅表褥疮，要尽量避免该处继续受压，清洁换药，或用生肌橡皮膏外敷，加强全身营养状况。

（4）褥疮累及深部肌肉或骨骼者，行彻底清创，用肌皮瓣转移覆盖消灭创面[2]。

2.3 泌尿系感染的防治：截瘫病人括约肌功能障碍在自动膀胱形成以前，不能排尿，需长期留置导尿管。

（1）严格无菌操作，插导尿管，每周更换1次，更换时拔出导尿管后3~4小时再插入。

（2）用生理盐水或0.05%呋喃西林液200 ml 冲洗膀胱，每日1~2次。

（3）训练自动膀胱，每3~4小时开放1次，防止持续开放导尿管引起膀胱挛缩。

（4）截瘫病人，应注意取坐位或半坐位，是尿液体位引流，鼓励病人多饮水，每日饮水3 400 ml以上，减少泌尿系感染和结石形成。

（5）定期检查尿液，若有感染，应用抗生素控制感染[2]。

2.4 呼吸系统并发症及肺栓塞的防治护理：呼吸系统并发症及肺栓塞是下颈椎骨折并四肢瘫痪病人死亡的主要原因，收住重症监护病房（ICU）应是此类病人的首选。

主要是便于肺通气功能，换气功能，血气分析等呼吸功能及心脏功能的监测。

当氧饱和度低于90%时应采取有效措施纠正。

颈椎骨折并四肢瘫痪病人常规给予持续低流量吸氧2~3 L/min。

沐舒坦雾化吸入，根据血氧饱和度、痰液量决定吸氧量、吸痰、雾化次数等。

当出现呼吸衰竭，应及时施行气管切开机械通气，当分泌物多应及时拍背、吸痰，不能缓解低氧血症时，应用气管镜吸痰或正压通气。

注意保持气道湿润，湿化液以4~6滴/分钟速度滴入，利于痰液排出或吸出，也可以使用蒸汽吸入，口服药物使痰液变稀而易于被咳出，必要时和医师结合，应用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂，以及异丙基肾上腺素雾化吸入，抗生素雾化吸入等。

湿化器每日清洗1次，雾化液每24小时更换1次，气管插管及气管切开病人每2小时开放气管套囊放气3~5分钟，避免压迫气管黏膜致坏死，病室每天以紫外线灯或三氧消毒机消毒1次，通风换气，保持空气清新[2]。

保持肢体的被动活动及应用华法林，低分子量肝素都可以明显减少下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生，降低死亡率。

3 结果
3.1 通过规范化的护理治疗，18例下颈椎骨折并四肢瘫病人没有因护理不到位，而出现严重并发症，或使病情加重。

3.2 18例病人全部获随访，随访时间3个月~2年，平均10个月，5例颈椎骨折脱位伴截瘫，ASIS分级A级患者术后症状无改善，在住院的20~60天内无明显护理问题，其余病例脊髓功能均有不同程度的恢复。

B级恢复至C级3例，C级恢复至D级2例，B级恢复D级2例，C级完全恢复1例，D级完全恢复2例[1]。

4 讨论
下颈椎骨折并四肢瘫痪是骨外科病情相对较严重的病例，护理工作技术要求高，工作量繁重，时间长，易出现问题，甚至医疗纠纷事故。

所以我们认为入住重症监护病房是最好的选择，不宜和其他骨科病人一样管理。

颈椎骨折并四肢瘫痪病人最危险的并发症是发生呼吸系统感染，甚至发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），继而发生多器官功能障碍综合征（MODS），甚至病人死亡，因此要着重加强呼吸系统并发症的防治护理。

同时由于病人意识清楚，思维正常，考虑到以后的生活，不少病人采取拒绝医护治疗，绝食等办法。

因此人文关怀，人性化护理，如为病人做好基础护理，可以明显提高医疗、护理效果[3]。

参考文献：
[1] 洪美容，黄雅英，刘谷婕.颈脊髓损伤伴截瘫患者手术后循环系统的变化及护理措施[J].中国实用护理杂志，2007，23（1）：27.
[2] 谭雪梅，冯岚.颈椎前路蝶形钢板内固定术围手术期的护理231例[J].中国实用护理杂志，2005，21（3）：17.
[3] 李惠玲.护理部对急重症病人实施全程人文护理的尝试[J].中国实用护理杂志，2005，21（2）：68.。