抗高血压药物的器官保护作用
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
29
2005年《柳叶刀》报道：“与其他活性药物相 比β阻剂产生更多的脑卒中危险”
但许多临床试验也证明了β阻剂与其他抗高血压药 物联合治疗的获益；
INSIGHT研究采用拜新同治疗，其中25%患者联合β 阻剂治疗，5年中心脑血管事件降低50%
HOT研究中采用CCB（波依定）治疗，其中40%患者 联合倍他乐克，使DBP达80mmHg、 85mmHg、 90mmHg以下，临床获益
抗高血压药物的器官保护作用
中南大学湘雅三医院心内科 张志辉
1
高血压
➢我国的发病及患病情况：
总体上升：2002年估计目前患者达1.6亿人！
12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
1959年
1979年
1991年
患病率
2
长期发展靶器官损害
左室肥厚（心电图或超声心动图）； 蛋白尿和／或血肌酐轻度升高； 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块； 视网膜局灶或广泛狭窄。
0.01
卒中
76 (4.2%)
108(6.1%)
33%(10%-50%) 0.0074
心血管死亡
112 (6.2%)
172(9.7%)
37%(21%-51%) 0.0001
联合终点:心肌梗死、卒中、心血管死亡
18
ACEI类药物治疗心衰和心绞痛的临床试验
试验名称
CONSENSUS V-HeFT SOLVD SAVE AIRE ATLAS
降压达标的获益体现在：1、器官的保护；2、 对心脑血管事件的降低
根据循证医学的证据，分析降压药物在降压 达标与器官保护之间的关系，为临床高血压 患者的药物治疗选择提供新的信息。
4
一、器官损害程度与血压水 平增高相关
5
血压水平与脑血管疾病成正相关
在中年人为主的人群中，舒张压长期降低5mmHg， 可使卒中危险性降低35%-40%
HOPE试验的糖尿病亚组糖尿病患者终点事件的发生情况
主要终点事件 雷米普利(n=1808) 安慰剂(n=1769) 相对危险降低(95% CI) P值
联合终点
277（15.3%)
351(19.8%)
25%(12%-36%) 0.0004
心肌梗死
185 (10.2%)
229(12.9%)
22%(6%-36%)
366
LVEF≤35% 总死亡率下降65%
6108 稳定型心绞痛 一级终点减少20%
3840 稳定型心绞痛 一级终点减少13%
663 稳定型心绞痛 一级终点减少31%
20
降压药物的使用面临以下问题
二、存在重要危险因素时要合理选择降压药
高血压合并糖尿病：不应选择对糖代谢有干扰的药 物，如利尿剂、 β受体阻滞剂
22
降压药物的使用面临以下问题
三、两组降压药物降压水平一致，一级终点 有差异，提示降低终点的药物有降压以外 的器官保护作用
23
LIEF研究
【研究疾病】 高血压伴左心室肥厚,平均年龄61岁
【研究目的】 对比ARB(洛沙坦)和阿替洛尔对高血压伴左心室肥厚 患者心血管疾病死亡率和发病率以及左心室肥厚消 退的长期影响
16
皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、 心、肺、肾等多脏器严重损害的， 全身性疾病，而且不少患者同时 伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如 下：
1、早期皮肌炎患者，还往往伴 有全身不适症状，如-全身肌肉酸 痛，软弱无力，上楼梯时感觉两 腿费力；举手梳理头发时，举高 手臂很吃力；抬头转头缓慢而费 力。
结果：2年治疗后，苯磺酸氨氯地平与依那普利 降压之间无差别，但 1、CCB（苯磺酸氨氯地平）终点事件发生率降 低31% 2、与ACEI（依那普利）组相比降低19% 提示CCB在冠心病患者降低终点事件优于ACEI 及安慰剂，提示了CCB可能的器官保护作用
25
四、降压药物联合作用在降压 达标及器官保护中的重要意义
HOT研究显示：舒张压降至83mmHg，心脑血管风险 可降低31%
收缩压水平与脑出血和脑梗死均成正相关 脉压是血管扩张性的一个指标，可独立预测心血管
疾病的危险性：老年收缩期高血压时脉压增大，反 映老年高血压患者动脉顺应性在下降，弹力层发生 结构重构、弹力纤维进行性断裂
6
血压水平与主要冠心病事件（冠心病死亡或非致死 性心梗）的危险成正相关：此种相关的程度约为高 血压与卒中相关程度的2/3
31
总结
对已有相关疾病的高血压患者，应选用改善 其临床疾病的药物；
例如：高血压伴心绞痛或心肌梗死宜首选β受体阻断 剂；高血压伴心衰宜首选ACEI；高血压伴慢性卒中 宜首选CCB；高血压伴稳定型心绞痛宜首选β受体阻 断剂、 ACEI、 CCB；
降压药不仅有降压的特点，还有降压外的器 官保护作用；
32
总结
优化合理联合应用降压药，既可使 血压达标，又能保护靶器官，最终 降低死亡率！
33
34
【随访】平均4.8年 【结果】在两组降压幅度相同的情况下， ARB组致死
性与非致死性脑卒中发生率下降24.9%，该结论对 临床实践中具体病人的治疗策略起重大的指导作用。
24
CAMELOT/NORMALISE 研究
在血压正常（＜１４０／９０ ｍｍＨｇ）的冠 心病患者中，通过冠脉造影并评价苯磺酸氨氯 地平、依那普利及安慰剂对一级终点的影响
观察例数
253 804 4228 2231 1986 3164
药物
依那普利 依那普利 依那普利 卡托普利 雷米普利 赖诺普利
危险性下降
27% 16%
16%
19%
27%
24%
19
降压药物在心力衰竭和冠心病中的应用
试验名称 试验药物
ASIST
阿替洛尔
TIBBS
比索洛尔
MDS
美托洛尔
CIBLS
比索洛尔
MERIT-HF 美托洛尔
并发症
心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、 冠脉血运重建术后或心力衰竭）；
脑（卒中或TIA）； 肾脏（糖尿病肾病、血肌酐＞ 177μmol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）； 视网膜病变≥Ⅲ级。
3
理想的降压药物
目前国际、国内提倡：理想的降压药物除有 良好的降压作用外，尚应具有一定的器官保 护作用!
2006年英国指南中提到正在使用β阻剂患者如需要 使用第二个降压药，应选用CCB，而不应选用利尿 剂，以降低患者新发糖尿病的风险
30
总结
对有危险因素的高血压患者进行初始降压药 物选择时,所选药物不应增加危险因素； 例如：高血压合并糖尿病首选不宜用利尿剂
对有靶器官损害的患者，应考虑逆转靶器官 损害；例如：高血压伴左室肥厚、高血压伴 微量蛋白尿宜选用ACEI；
US-卡维地洛 卡维地洛
EUROPA 培多普利
ACTION 拜新同
CAMELOT 氨氯地平
பைடு நூலகம்
试验例数 试验适应症
试验结果
306 稳定型心绞痛 降低心肌缺血性发作
330 稳定型心绞痛 降低心肌缺血性发作
383 扩张性心肌病心衰 总死亡率下降34%
2647 LVEF≤35% 总死亡率下降20%
3991 LVEF≤40% 总死亡率下降31%
11
INSIGHT （国际高血压降压治疗研究）
结果显示： 高血压患者用拜新同 30-60mg治疗4年，血
压从治疗前177/99mmHg降至138/82mmHg， 使心脑血管事件发生率降低50%
12
STOP2 （瑞典老年高血压2号试验）
比较ACEI、长效钙抗剂、利尿剂/β阻剂治疗 老年高血压4年
15
降压药物的使用面临以下问题
一、是否只在高血压患者中使用，对血压正常 者使用是否正确？
对无高血压的心脑血管疾病高危患者（糖尿病、有 蛋白尿的肾病）、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭者 可按适应症选用降压药，减少心脑血管事件发生。
HOPE试验的糖尿病亚组5年结果显示ACEI能降低糖 尿病患者心血管和肾脏病变的危险性。
高血压合并高胆固醇：不应选择对脂代谢有干扰的 药物，如利尿剂、 β受体阻滞剂 以上应优先选用ACEI、长效CCB和a受体阻滞剂，均 可提高胰岛素的敏感性
21
INSIGHT试验
硝苯地平控释片与利尿剂进行4年降压比较结果显 示： 1、两者均可使血压降至靶目标 2、一级终点即总死亡率无差别
亚组分析发现： 1、硝苯地平控释片组：新发糖尿病、蛋白尿 增加、血肌苷升高明显低于利尿剂组 2、利尿剂组颈动脉内膜增厚的程度更重、速度 更快
CCB或利尿剂
+ CCB + 利尿剂
加用：β阻剂或螺内酯或其他利尿剂
28
ASCOT-BPLA 研究
研究提示： 高危患者 CCB+ ACEI较β阻剂+利尿剂：1、前 者可使血压进一步降低2.7/1.9mmHg,心脑血 管一级、二级、三级终点下降更明显；2、 CCB抗动脉粥样硬化+ACEI抗动脉粥样硬化疗 效相加
26
欧洲及中国高血压指南采用的联合方案
实线为首选的药物联合，虚线为次选的药物联合
27
2006年英国高血压指南（NICE）按照年龄 及种族降压药物的首选原则
第一步
第二步
第三步 第四步—顽固 性高血压
年轻患者（〈55岁） 或非黑人
ACEI
老年患者（〉55岁） 或黑人
CCB或利尿剂
ACEI ACEI
+
血压水平与心力衰竭的危险成正相关：有研究表明 有高血压的患者，心力衰竭的危险性至少增加6倍
血压水平与肾脏疾病的危险成正相关：临床流行病 调查发现，舒张压每降低5mmHg，终末期肾脏疾病 的危险性至少降低1/4
7
因此合理、有效进行血压控制应作为心、脑、 肾、血管疾病的治疗基础；
降压治疗策略的目标，不仅仅是血压达标， 还应将重点放在：改善器官的损害，减少心 脑血管事件！
结果显示：3组均可有效降压达目标值，总 死亡率无明显区别
13
合理联合应用降压药
原则：协同降压，使降压幅度增加，减少不 良反应
中国高血压指南提示降压药物联合方案： ACEI或ARB+利尿剂 CCB+ ACEI或ARB CCB+ β受体阻滞剂 β受体阻滞剂+a受体阻滞剂 利尿剂+ CCB
14
三、降压药物对器官保护 的可能作用
8
二、降压达标在高血压 患者中的益处
9
WHO/ISH 高血压治疗指南指出： SBP下降10mmHg， DBP下降5mmHg，
10年内可使极高危患者10年内心脑血管 绝对风险下降10%
血压再下降20/10mmHg，上述风险下 降17%
10
5个老年抗高血压荟萃分析，对124843例 老年高血压进行治疗，随访5年： SBP下 降12-14mmHg， DBP下降5-6mmHg，卒中 下降34%，冠心病风险下降19%，血管疾 病相关死亡率下降23%
2005年《柳叶刀》报道：“与其他活性药物相 比β阻剂产生更多的脑卒中危险”
但许多临床试验也证明了β阻剂与其他抗高血压药 物联合治疗的获益；
INSIGHT研究采用拜新同治疗，其中25%患者联合β 阻剂治疗，5年中心脑血管事件降低50%
HOT研究中采用CCB（波依定）治疗，其中40%患者 联合倍他乐克，使DBP达80mmHg、 85mmHg、 90mmHg以下，临床获益
抗高血压药物的器官保护作用
中南大学湘雅三医院心内科 张志辉
1
高血压
➢我国的发病及患病情况：
总体上升：2002年估计目前患者达1.6亿人！
12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
1959年
1979年
1991年
患病率
2
长期发展靶器官损害
左室肥厚（心电图或超声心动图）； 蛋白尿和／或血肌酐轻度升高； 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块； 视网膜局灶或广泛狭窄。
0.01
卒中
76 (4.2%)
108(6.1%)
33%(10%-50%) 0.0074
心血管死亡
112 (6.2%)
172(9.7%)
37%(21%-51%) 0.0001
联合终点:心肌梗死、卒中、心血管死亡
18
ACEI类药物治疗心衰和心绞痛的临床试验
试验名称
CONSENSUS V-HeFT SOLVD SAVE AIRE ATLAS
降压达标的获益体现在：1、器官的保护；2、 对心脑血管事件的降低
根据循证医学的证据，分析降压药物在降压 达标与器官保护之间的关系，为临床高血压 患者的药物治疗选择提供新的信息。
4
一、器官损害程度与血压水 平增高相关
5
血压水平与脑血管疾病成正相关
在中年人为主的人群中，舒张压长期降低5mmHg， 可使卒中危险性降低35%-40%
HOPE试验的糖尿病亚组糖尿病患者终点事件的发生情况
主要终点事件 雷米普利(n=1808) 安慰剂(n=1769) 相对危险降低(95% CI) P值
联合终点
277（15.3%)
351(19.8%)
25%(12%-36%) 0.0004
心肌梗死
185 (10.2%)
229(12.9%)
22%(6%-36%)
366
LVEF≤35% 总死亡率下降65%
6108 稳定型心绞痛 一级终点减少20%
3840 稳定型心绞痛 一级终点减少13%
663 稳定型心绞痛 一级终点减少31%
20
降压药物的使用面临以下问题
二、存在重要危险因素时要合理选择降压药
高血压合并糖尿病：不应选择对糖代谢有干扰的药 物，如利尿剂、 β受体阻滞剂
22
降压药物的使用面临以下问题
三、两组降压药物降压水平一致，一级终点 有差异，提示降低终点的药物有降压以外 的器官保护作用
23
LIEF研究
【研究疾病】 高血压伴左心室肥厚,平均年龄61岁
【研究目的】 对比ARB(洛沙坦)和阿替洛尔对高血压伴左心室肥厚 患者心血管疾病死亡率和发病率以及左心室肥厚消 退的长期影响
16
皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、 心、肺、肾等多脏器严重损害的， 全身性疾病，而且不少患者同时 伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如 下：
1、早期皮肌炎患者，还往往伴 有全身不适症状，如-全身肌肉酸 痛，软弱无力，上楼梯时感觉两 腿费力；举手梳理头发时，举高 手臂很吃力；抬头转头缓慢而费 力。
结果：2年治疗后，苯磺酸氨氯地平与依那普利 降压之间无差别，但 1、CCB（苯磺酸氨氯地平）终点事件发生率降 低31% 2、与ACEI（依那普利）组相比降低19% 提示CCB在冠心病患者降低终点事件优于ACEI 及安慰剂，提示了CCB可能的器官保护作用
25
四、降压药物联合作用在降压 达标及器官保护中的重要意义
HOT研究显示：舒张压降至83mmHg，心脑血管风险 可降低31%
收缩压水平与脑出血和脑梗死均成正相关 脉压是血管扩张性的一个指标，可独立预测心血管
疾病的危险性：老年收缩期高血压时脉压增大，反 映老年高血压患者动脉顺应性在下降，弹力层发生 结构重构、弹力纤维进行性断裂
6
血压水平与主要冠心病事件（冠心病死亡或非致死 性心梗）的危险成正相关：此种相关的程度约为高 血压与卒中相关程度的2/3
31
总结
对已有相关疾病的高血压患者，应选用改善 其临床疾病的药物；
例如：高血压伴心绞痛或心肌梗死宜首选β受体阻断 剂；高血压伴心衰宜首选ACEI；高血压伴慢性卒中 宜首选CCB；高血压伴稳定型心绞痛宜首选β受体阻 断剂、 ACEI、 CCB；
降压药不仅有降压的特点，还有降压外的器 官保护作用；
32
总结
优化合理联合应用降压药，既可使 血压达标，又能保护靶器官，最终 降低死亡率！
33
34
【随访】平均4.8年 【结果】在两组降压幅度相同的情况下， ARB组致死
性与非致死性脑卒中发生率下降24.9%，该结论对 临床实践中具体病人的治疗策略起重大的指导作用。
24
CAMELOT/NORMALISE 研究
在血压正常（＜１４０／９０ ｍｍＨｇ）的冠 心病患者中，通过冠脉造影并评价苯磺酸氨氯 地平、依那普利及安慰剂对一级终点的影响
观察例数
253 804 4228 2231 1986 3164
药物
依那普利 依那普利 依那普利 卡托普利 雷米普利 赖诺普利
危险性下降
27% 16%
16%
19%
27%
24%
19
降压药物在心力衰竭和冠心病中的应用
试验名称 试验药物
ASIST
阿替洛尔
TIBBS
比索洛尔
MDS
美托洛尔
CIBLS
比索洛尔
MERIT-HF 美托洛尔
并发症
心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、 冠脉血运重建术后或心力衰竭）；
脑（卒中或TIA）； 肾脏（糖尿病肾病、血肌酐＞ 177μmol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）； 视网膜病变≥Ⅲ级。
3
理想的降压药物
目前国际、国内提倡：理想的降压药物除有 良好的降压作用外，尚应具有一定的器官保 护作用!
2006年英国指南中提到正在使用β阻剂患者如需要 使用第二个降压药，应选用CCB，而不应选用利尿 剂，以降低患者新发糖尿病的风险
30
总结
对有危险因素的高血压患者进行初始降压药 物选择时,所选药物不应增加危险因素； 例如：高血压合并糖尿病首选不宜用利尿剂
对有靶器官损害的患者，应考虑逆转靶器官 损害；例如：高血压伴左室肥厚、高血压伴 微量蛋白尿宜选用ACEI；
US-卡维地洛 卡维地洛
EUROPA 培多普利
ACTION 拜新同
CAMELOT 氨氯地平
பைடு நூலகம்
试验例数 试验适应症
试验结果
306 稳定型心绞痛 降低心肌缺血性发作
330 稳定型心绞痛 降低心肌缺血性发作
383 扩张性心肌病心衰 总死亡率下降34%
2647 LVEF≤35% 总死亡率下降20%
3991 LVEF≤40% 总死亡率下降31%
11
INSIGHT （国际高血压降压治疗研究）
结果显示： 高血压患者用拜新同 30-60mg治疗4年，血
压从治疗前177/99mmHg降至138/82mmHg， 使心脑血管事件发生率降低50%
12
STOP2 （瑞典老年高血压2号试验）
比较ACEI、长效钙抗剂、利尿剂/β阻剂治疗 老年高血压4年
15
降压药物的使用面临以下问题
一、是否只在高血压患者中使用，对血压正常 者使用是否正确？
对无高血压的心脑血管疾病高危患者（糖尿病、有 蛋白尿的肾病）、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭者 可按适应症选用降压药，减少心脑血管事件发生。
HOPE试验的糖尿病亚组5年结果显示ACEI能降低糖 尿病患者心血管和肾脏病变的危险性。
高血压合并高胆固醇：不应选择对脂代谢有干扰的 药物，如利尿剂、 β受体阻滞剂 以上应优先选用ACEI、长效CCB和a受体阻滞剂，均 可提高胰岛素的敏感性
21
INSIGHT试验
硝苯地平控释片与利尿剂进行4年降压比较结果显 示： 1、两者均可使血压降至靶目标 2、一级终点即总死亡率无差别
亚组分析发现： 1、硝苯地平控释片组：新发糖尿病、蛋白尿 增加、血肌苷升高明显低于利尿剂组 2、利尿剂组颈动脉内膜增厚的程度更重、速度 更快
CCB或利尿剂
+ CCB + 利尿剂
加用：β阻剂或螺内酯或其他利尿剂
28
ASCOT-BPLA 研究
研究提示： 高危患者 CCB+ ACEI较β阻剂+利尿剂：1、前 者可使血压进一步降低2.7/1.9mmHg,心脑血 管一级、二级、三级终点下降更明显；2、 CCB抗动脉粥样硬化+ACEI抗动脉粥样硬化疗 效相加
26
欧洲及中国高血压指南采用的联合方案
实线为首选的药物联合，虚线为次选的药物联合
27
2006年英国高血压指南（NICE）按照年龄 及种族降压药物的首选原则
第一步
第二步
第三步 第四步—顽固 性高血压
年轻患者（〈55岁） 或非黑人
ACEI
老年患者（〉55岁） 或黑人
CCB或利尿剂
ACEI ACEI
+
血压水平与心力衰竭的危险成正相关：有研究表明 有高血压的患者，心力衰竭的危险性至少增加6倍
血压水平与肾脏疾病的危险成正相关：临床流行病 调查发现，舒张压每降低5mmHg，终末期肾脏疾病 的危险性至少降低1/4
7
因此合理、有效进行血压控制应作为心、脑、 肾、血管疾病的治疗基础；
降压治疗策略的目标，不仅仅是血压达标， 还应将重点放在：改善器官的损害，减少心 脑血管事件！
结果显示：3组均可有效降压达目标值，总 死亡率无明显区别
13
合理联合应用降压药
原则：协同降压，使降压幅度增加，减少不 良反应
中国高血压指南提示降压药物联合方案： ACEI或ARB+利尿剂 CCB+ ACEI或ARB CCB+ β受体阻滞剂 β受体阻滞剂+a受体阻滞剂 利尿剂+ CCB
14
三、降压药物对器官保护 的可能作用
8
二、降压达标在高血压 患者中的益处
9
WHO/ISH 高血压治疗指南指出： SBP下降10mmHg， DBP下降5mmHg，
10年内可使极高危患者10年内心脑血管 绝对风险下降10%
血压再下降20/10mmHg，上述风险下 降17%
10
5个老年抗高血压荟萃分析，对124843例 老年高血压进行治疗，随访5年： SBP下 降12-14mmHg， DBP下降5-6mmHg，卒中 下降34%，冠心病风险下降19%，血管疾 病相关死亡率下降23%