深圳市社会保险管理局、深圳市卫生局关于重新发布《关于印发深圳

深圳市社会保险管理局、深圳市卫生局关于重新发布《关于印发深圳市基本医疗保险8个管理办法的通知》的决定
【法规类别】卫生综合规定
【发文字号】深社保发[2002]48号
【发布部门】深圳市社会保险管理局深圳市卫生局
【发布日期】2002.12.12
【实施日期】2000.05.31
【时效性】失效
【效力级别】地方规范性文件
【失效依据】本篇法规已被《深圳市劳动和社会保障局关于废止＜深圳市职业高中毕业生实行双证制度的暂行办法＞等28件规范性文件的决定》（发布日期：2008年2月26日实施日期：2008年2月26日）废止
深圳市社会保险管理局关于重新发布《关于医疗保险住院
结帐单下放管理的通知》等7件规范性文件的决定
（2002年12月12日深社保发[2002]48号）
根据深圳市人民政府办公厅《关于组织修订和重新发布市政府及各工作部门规范性文件的通知》(深府办[2001]98号)的要求，我局对2000年12月31日以前制定的规范性文件进行了全面清理，对需要继续执行的规范性文件作了必要的技术性修改。

现决定将《关于医疗保险住院结帐单下放管理的通知》等7件规范性文件重新发布。

我局2000年
12月31日以前制定的规范性文件本次未重新发布的，今后不再执行。

深圳市社会保险管理局、深圳市卫生局
关于印发深圳市基本医疗保险8个管理办法的通知
（2000年5月31日深社保发[2000]37号）
各区社保分局、卫生局，各定点医疗单位：
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见的通知》(国办发[2000]16号)，国家和本省劳动社会保障部门关于城镇职工基本医疗保险制度改革的一系列政策，以及深圳市人民政府颁布的《深圳市基本医疗保险暂行规定》(深府[1996]122号)、《深圳市医疗卫生体制改革方案》(深府[1999]168号)和省、市卫生部门的要求，在深入调查研究和总结前几年我市基本养老保险制度改革实践经验的基础上，对原由市社保局、市卫生局共同印发的《深圳市基本医疗保险七个管理办法》(深社保[1998]20号)再次进行修订，经过广泛征询意见，集思广益，反复研究修改。

现将修订后的八个管理办法印发给你们，从2000年6月1日起执行。

执行中的具体问题由市社保局负责解释。

凡与深社保发[1998]20号文不一致之处，以本文为准。

这次修订后的8个管理办法，是进一步完善我市基本医疗保险制度改革方案的具体措施。

希望各参保单位和参保职工遵守各项管理规定，树立节约费用的意识，自觉抑制不合理的医疗需求；各定点医疗单位要以改革为动力，以病人为中心，加强行风建设，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗成本，为保障广大参保职工的医疗权益作出应有的贡献。

附件1．深圳市医疗保险定点医疗单位管理办法
2．深圳市医疗保险定点医疗单位医疗服务质量考核办法
3．深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目管理办法
4．深圳市医疗保险市外转诊和现金报销管理办法
5．深圳市医疗保险不偿付费用范围
6．深圳市医疗保险费用偿付办法
7．深圳市基本医疗保险用药管理办法
8．深圳市医疗保险定点医疗单位奖励办法
深圳市医疗保险定点医疗单位管理办法一、医疗保险定点医疗单位应具备以下条件： (一)持有市卫生行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构(包括综合医院、专科医院、门诊部、卫生所(室)、社区健康服务中心等)；
(二)具有与本医疗机构规模相应的医疗技术设备、医护人员，并有相对固定的医疗保险服务对象；
(三)具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管，有相对稳定的管理人员，有健全的管理制度；
(四)定点医院要与市社保局实行电脑联网，具有熟练的电脑操作人员。

自觉维护电脑设备，电脑运行状况良好；
(五)定点医疗单位的全体职工参加本市基本医疗保险；
(六)定点医疗单位严格执行医疗保险各项规定和管理制度。

基本药品药房与自费药品药房分设；严格执行医疗费用“清单制”和《深圳市医疗卫生服务价格管理办法》； (七)定点医疗单位的科主任及有关医务人员和记帐员、挂号员、电脑操作人员等必须参加医疗保险业务培训，其中电脑操作人员要考核合格获得上岗证书。

二、有下列情况之一者，不能成为本市基本医疗保险定点医疗单位：
(一)未经市卫生行政部门批准并颁发有效执业许可证的；
(二)医疗单位过于集中或布局不合理的；
(三)因严重违反本市医疗保险规定被暂停或取消定点医疗单位资格，期限未满或整改
未达到要求的；
(四)有其他特殊情形的。

三、定点医疗单位的审批程序
(一)医疗单位向市社保局提交要求作为医疗保险定点单位的申请书；
(二)医疗单位应向市社保局提交下列材料：
1．医疗单位通讯地址、邮编、联系电话；
2．科室设置情况及科室负责人名单、电话，院领导(法人代表)和医疗保险负责人、联系人名单及电话，正副科主任和正副主任医师的名单、签名字样；
3．各级专业技术人员人数，大型医疗设备清单，医疗用地、办公和业务用房面积； 4．上年度门诊量、住院量、现有病床数、达标级别、各项医疗服务收费标准和执行的药品价格表，业务收支情况；
5．市卫生行政部门颁发的医疗机构执业证复印件(审批时核对原件)；
(三)市社保局审查医疗单位提供的申请书和各项材料，并派专业人员到现场考察；
(四)市社保局与医疗单位协商，双方议定共同遵守的协议条款，举办医疗保险政策业务培训班；
(五)市社保局与医疗单位法人代表签订协议；
(六)市社保局颁发医疗保险定点医疗单位证书和标牌，并向参保人公布。

四、定点医疗单位资格的取消
(一)有下列情况之一者，取消定点医疗单位资格：
1．严重医疗责任事故，造成不良社会影响的；
2．由集体或个人承包的定点医疗单位或其下设科室的；
3．有严重违反医疗保险政策(包括违反我市医疗收费政策)行为，经多次批评、教育仍未整改的；
4．按《深圳市定点医疗单位医疗服务质量考核办法》考核连续二年不合格的：
5．一年内参保人投诉达5例以上，经调查核实违规情节严重的；
6．有其他严重违规行为的。

(二)取消定点医疗单位资格的程序
1．市社保局或各区社保分局，对所管辖的定点医疗单位的违规行为进行调查核实，形成书面材料通知定点医院。

2．定点医疗单位在收到书面材料后，15天内须将意见反馈到市社保局。

3．市社保局核查属实的，作出取消定点医疗单位资格的决定。

4．终止与定点医疗单位的电脑联网及记帐业务，并向参保人公布。

5．扣清违规扣款后，终结市社保局与该医院的财务关系。

6．被取消资格的定点医疗单位即时交回由市社保局颁发的医疗保险定点医疗单位证书及标牌。

医疗服务质量考核办法
根据国务院的医改决定和劳社部医改规定，实行医疗服务质量考核与医疗费用偿付挂钩的办法。

即参保人在定点医疗单位发生的医疗费用总额由市社会保险管理局按月(季)偿付95％，其余5％与执行医改政策和医疗服务质量考核结果挂钩。

具体方法如下：
一、考核时间：每年度进行一次。

二、考核内容：根据季度检查、医疗保险费用统计资料、审核报销中发现的问题、参保人投诉等资料综合考核(具体内容见附表)。

三、评分与费用挂钩：
(一)年终总评75分以上(含75分)：将与医疗服务质量挂钩的5％医疗费用全部偿付给定点医疗单位。

(二)年终总评60-74分：酌情扣减与医疗服务质量挂钩的5％医疗费用。

(三)年终总评59分以下(含59分)：扣除与医疗质量挂钩的5％医疗费用。

(四)因严重违反医疗保险规定被通报批评的医疗单位，根据情节轻重全部或部分扣除与医疗质量挂钩的5％医疗费用。

四、偿付时间：与年度结算一并进行，根据考核结果将应付款偿付给定点医疗单位。

附表深圳市定点医疗单位质量考核评分内容。