胆道支架在腹腔镜下胆总管探查手术中的临床应用研究

胆道支架在腹腔镜下胆总管探查手术中的临床应用研究
崔凌志;张曼旭;王秋红;王润;周全宝
【摘要】目的探讨腹腔镜下胆总管探查取石、Ⅰ期缝合并胆道支架内引流术的可行性和临床疗效.方法从2015年1月至2017年1月我们前瞻性的按其手术适应症行腹腔镜联合胆道镜及胃镜胆囊切除,胆总管切开取石,胆管放置支架Ⅰ期缝合术93例(42.5％);腹腔镜联合胆道镜胆囊切除,胆总管切开取石T管引流术71例(32.4％);腹腔镜下胆囊切除和术前或术后ERCP胆总管取石术55例(25.1％),总共治疗219例胆囊结石胆总管结石患者.随访3～～12个月,分析术中结果、术后并发症、住院天数、术后住院费用及总住院费用.结果腹腔镜联合胆道镜及胃镜胆囊切除,胆总管切开取石,胆管放置支架Ⅰ期缝合术患者93例(42.5％)与其他两组比较术后并发症少、住院天数短、术后住院费用及总住院费用低.结论腹腔镜下胆总管切开探查取石、胆道支架置入内引流并胆总管Ⅰ期缝合术相比现有微创术式是可行的,本法操作简便、医疗消耗低,能缩短住院时间,降低医疗费用,减轻病人痛苦,且安全、舒适、高效,值得推广应用.
【期刊名称】《内蒙古医学杂志》
【年(卷),期】2018(050)012
【总页数】3页(P1427-1429)
【关键词】腹腔镜胆总管探查术;胆道结石;Ⅰ期缝合;T管引流;胆道支架
【作者】崔凌志;张曼旭;王秋红;王润;周全宝
【作者单位】包头医学院第二附属医院普外科,内蒙古包头 014030;包头医学院第二附属医院普外科,内蒙古包头 014030;包头医学院第二附属医院普外科,内蒙古
包头 014030;包头医学院第二附属医院普外科,内蒙古包头 014030;包头医学院第二附属医院普外科,内蒙古包头 014030
【正文语种】中文
【中图分类】R575
胆石症很常见，治疗胆囊结石的“金标准”是腹腔镜胆囊切除术；而治疗孤立性胆总管(CBD)结石“金标准”，尤其是胆囊切除，是内镜下清除[1]。

当胆囊结石和胆总管结石同时存在时，还没有达成共识，有几种方法，如开放手术、腹腔镜手术、腹腔镜下序贯或同步治疗。

我院目前首选腹腔镜联合胆道镜及胃镜胆囊切除，胆总管切开取石，胆管放置支架Ⅰ期缝合术。

现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料从2015年1月至2017年1月，收集并分析胆囊结石合并胆总管结石患者的临床表现，实验室检查结果，超声，磁共振(MRCP)，或术中胆道造影(IOC)。

患者同意腹腔镜手术、ERCP、胆道支架Ⅰ期缝合或T管引流，在我院外科和消化科根据各自适应症行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石术和腹腔镜下胆囊切除、ERCP胆总管取石术。

患者同意腹腔镜手术，研究得到我院伦理委员会的批准。

1.2 方法
1.2.1 手术过程腹腔镜联合胆道镜及胃镜胆囊切除：胆总管切开取石，胆管放置支架Ⅰ期缝合术适应证：(1)胆管直径大于8 mm；(2)结石数较少，数量≤5枚，取石效果确切者。

腹腔镜联合胆道镜胆囊切除，胆总管切开取石T管引流术手术适应证：(1)多发胆管结石，可疑残留；(2)末端结石嵌顿，肝内胆管多发结石，无法1次取出；(3)合并有胆源性胰腺炎。

十二指肠镜联合腹腔镜十二指肠乳头切开取
石，胆囊切除术手术适应证：(1)胆管直径小于7 mm；(2)危重化脓性胆管炎，ERCP仅行鼻胆管引流，择期行腹腔镜联合胆道镜胆囊切除，胆总管切开取石Ⅰ期缝合术。

腹腔镜联合胆道镜及胃镜胆囊切除：胆总管切开取石，胆管放置支架Ⅰ期缝合术手术过程：常规4孔或3孔法进腹后,解剖出胆囊管、胆总管及两者汇合部, 夹闭胆囊管。

经细针穿刺证实后打开胆总管。

胆总管内结石可经挤、冲、钳,或经
胆道镜取石网篮取出,所有结石均全部取出。

取石结束,经胆道镜探查明确无残留结
石后, 胆道镜直视下可将取石网顺利通过十二指肠乳头者，再用胆道支架输送器将胆道支架从胆总管切口置入胆总管下端, 确认通过Oddi括约肌进入十二指肠后予
以释放。

4-0 Prolene 线Ⅰ期全层缝合胆总管切口后, 常规切除胆囊, 并于Winslow孔放置引流管。

术后7～9 d门诊局麻下用胃镜取出支架。

腹腔镜联合胆道镜胆囊切除：胆总管切开取石T管引流术手术过程：常规4孔法进腹后(剑突下
主操作孔稍向右、向下偏2 cm)，解剖出胆囊管、胆总管和肝总管及3者汇合部，距胆总管0.5 cm处威克夹夹闭胆囊管。

经穿刺证实后纵向切开胆总管前壁1.0～1.5 cm。

胆总管内结石可经挤、冲、钳，和(或)用胆道镜网篮取石。

取石结束后，再次用胆道镜检查明确无残留结石、十二指肠乳头通畅后，放置16～22 F T管。

(3-0或4-0)薇乔线Ⅰ期间断缝合胆总管，常规切除胆囊并于Winslow孔放置引
流管。

将T管引流出体外。

腹腔镜下胆囊切除和术前或术后ERCP胆总管取石术：患者行腹腔镜下胆囊切除，术前或术后继而行ERCP取石。

患者取侧卧位，插管成功后注入泛影葡胺，在C臂机透视下行十二指肠乳头切开，置入导丝，沿导丝置
换切开刀，在11点或12点方向切开乳头，应用网篮或气囊导管取石，取石干净
后常规留置鼻胆管。

1.2.2 出院并随访术后一旦腹腔引流被取出，Ⅰ期缝合患者就能出院回家。

7～9 d 门诊局麻下用胃镜取出支架。

术后3～5周T管在门诊处置拔出。

如果有残留的石头，T管再保留3～4周。

有患者在门诊随访3～12个月，用超声进行判断检查。

如果超声显示可能残余结石，MRCP或内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)进行进一步
检查。

ERCP术后再次复查血尿淀粉酶，鼻胆管造影。

1.3 统计学分析使用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，分类变量用计数表示，3组间两两比较分析用卡方检验。

连续变量用均数±标准差，组间比较用配对t检
验或u检验，P<0.05具有统计学差异。

2 结果
2.1 石头清除率石头成功清除患者207(94.5%)例，ERCP失败的5例患者成功腹腔镜联合胆道镜胆囊切除，胆总管切开取石T管引流术。

T管引流后7例接受术后胆道造影，残余结石用胆道镜通过T管窦道排出。

2.2 并发症腹腔镜组164例患者发生并发症24例，ERCP组55例患者发生并发
症22例，差异有统计学意义(P<0.05)。

见表1。

表1 腹腔镜组和ERCP组术后并发症的比较并发症腹腔镜组(n=164)ERCP组
(n=55)P值胆道并发症15140.013急性胰腺炎17胆管损伤12胆漏70急性胆汁
性腹膜炎拔除T管10残余结石75其它并发症980.287呼吸系统并发症23下肢
深静脉血栓52心脏并发症23总并发症24220.005
2.3 腹腔镜下转变术式取石的比较腹腔镜胆总管探查术通过支架Ⅰ期缝合的方法
93例(42.5%)，T管引流法71例(32.4%)。

支架Ⅰ期缝合和T管引流组患者的人
口统计学和临床结果之间比较，见表2。

表2 支架Ⅰ期缝合和T管引流组临床资料比较支架一期缝合组(n=93)T管引流组(n=71)P值性别0.062男4531女4840年龄(岁)54.7±13.354.2±16.30.003急性胆囊炎11290.757结石数3.2±1.84.5±2.6<0.0001结石平均直径
(mm)5.3±2.112.0±3.5<0.0001手术时间(min)86.0±20.2116.1±28.10.040结石清除例数91640.832术后并发症10140.012 住院费(元)10 435.3±994.813 968.7±1156.40.008术后住院时间(d)3.9±1.86.7±2.80.019
2.4 支架Ⅰ期缝合与ERCP组的比较支架Ⅰ期缝合组比ERCP组术后住院时间和成本明显低，见表3。

表3 支架Ⅰ期缝合组与ERCP组临床资料比较支架Ⅰ期缝合组(n=93)ERCP组
(n=55)P值t值性别0.593男4528女4827 年龄(岁)54.7±13.352.0±15.90.533
急性胆囊炎1150.973结石平均直径(mm)3.2±1.82.3±1.40.058结石数
5.3±2.14.2±2.40.468手术时间(min)8
6.0±20.2126.4±29.50.022结石清除例数91500.846术后并发症10220.138主要费用支出(元)10 435.3±994.821
634.3±1133.30.034术后住院时间(d)3.9±1.810.4±3.80.025
2.5 随访情况随访期间，有2例患者丢失。

复发性胆总管结石6例，4例在ERCP 组，1例在T管组，1例在支架Ⅰ期缝合组。

3 讨论
全世界范围内，有10%～18%的胆囊结石合并胆总管石患者接受腹腔镜下手术[2，3]。

根据一些随机研究，腹腔镜手术已被证明在住院时间短、术后发病率低方面有优势[4，5]。

目前的研究表明，胆道支架在腹腔镜下胆总管探查Ⅰ期缝合是安全的，术后并发症发生率8.5%。

胆管结石清除率与LC类似。

腹腔镜联合胆道镜及胃镜
胆囊切除，胆总管切开取石，胆管放置支架Ⅰ期缝合术患者与其他两组比较术后并发症少、住院天数短、术后住院费用及总住院费用低，有统计学差异(P<0.05)。

腹腔镜联合胆道镜及胃镜胆囊切除，胆总管切开取石，胆管放置支架Ⅰ期缝合组较ERCP组保护了Oddi括约肌功能，同时呈持续扩张状态，对十二指肠乳头炎性狭窄者可有效支撑、扩张、引流，对于急性化脓性胆管炎、十二指肠乳头水肿、合并胆源性胰腺炎患者也可用此法手术治疗，明显扩大Ⅰ期缝合的适应症。

腹腔镜联合胆道镜及胃镜胆囊切除，胆总管切开取石，胆管放置支架Ⅰ期缝合组并发症较少，术后并发症的发生率，Ⅰ期缝合组显著低于T管引流组。

在我们研究中T管组最
常见的并发症是与T管的使用有关。

因此，我们认为术后T管引流对于胆道减压
是没有必要的。

放置支架Ⅰ期缝合便于患者早期活动，有效减少长期卧床引起的并发症，无 T 管意外脱落之虞，避免T管逆行感染及沿T管渗漏胆汁，同时减轻了长期携带 T 管患者的身心痛苦和诸多顾虑；内置管使 Oddi括约肌呈持续扩张状态，对十二指肠乳头炎性狭窄者可有效支撑、扩张、引流，内置引流管可避免T 管拔除后因窦道形成不良而出现胆漏并发生胆汁性腹膜炎的危险，并杜绝因长期携带T管造成的腹壁瘢痕。

[参考文献]
【相关文献】
[1] Greca GL,Barbagallo F,Sofia M,et al.Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystoc holedocholithiasis[J].Surg Endosc,2010,24:769-780.
[2] Costi R,Mazzeo A,Tartamella F,et al.Cholecy stocholed ocholithiasis:a case-control study comparing the short and long term outcomes for a “laparoscopy-first”attitude with the outcome for sequential treatment (systematic endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy)[J].Surg Endosc,2010, 24:51-62.
[3] Martin DJ,Vernon DR,Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,2:3 327.
[4] Noh KT, Min SK, Lee HK. Comparison of primary closure and T-tube drainage following laparoscopic CBD exploration[J].J Korean Surg Soc，2009，77:399-403.
[5] Taylor CJ, Kong J, Ghusn M,et paroscopic bile duct exploration: Results of 160 consecutive cases with 2-year follow up[J]. ANZ J Surg，2007，77(6):440-445.。