医疗质量与安全管理目标管理工作方案

******医院
医疗质量与安全管理目标管理工作方案
一、目标管理的目的
1.依据《关于印发**市医院质量与安全管理持续改进工作方案（2023年）的通知》信卫医［2023H号的要求；
2.关于印发公立医院高质量发展评价指标（试行）的通知（国卫办医发（2023）9号）
3.
二、目标设定依据
依据循证原则，结合医院公立二级医院DRG工作手册2023年度医院数据，参考《2023年国家医疗服务与质量安全报告》里的相差数据，同时综合听取医疗质量与安全管理委员会讨论意见，确定各项监测指标的目标值。

三、团队组建
团队名称：医疗质量宏观监测指标监测工作小组
组长：
成员：
四、数据指标管控的内容
（一）国家二级公立医院绩效考核监测指标
1.出院手术患者三级/四级手术占比
2.出院手术患者微创手术占比
3.出院患者手术占比
4.出院患者微创手术占比
5.出院患者三级手术占比
6.手术患者并发症发生率
7.低风险组病例死亡率
8.I类切口手术部位感染发生率
9.平均住院日
10.相对权重组(RW)
11.CMI
12.手术患者术后48小时非预期重返手术室再手术
13.手术患者术后31天非预期重返手术室再手术率
14.DRG-DRGs组数
15.收治病种数量
16.住院术种数量
(二)当年度国家医疗质量安全改进目标
五、组织实施原则
（一）对监测数据指标采取“月统计、季分析”。

（二）业务数据有统一“归口管理”。

用信息化手段做把控，专人专项，有核审流程，不断建立和完善数据库，在此过程中，信息科扮演非常重要的角色。

1数据应当有可追溯的原始数据（找得到从哪来，保存原始资料）。

17监测数据送出前三审
a.第一关：明确谁负责，要严谨审核，不疏忽。

b.第二关：科室送出前保证可溯。

C.第三关：汇总科室（质控部门）再审。

18指标清单涵盖如下内容：
a.数据的指标定义、分子、分母；
b.数据来源，明确出处；
C.验证记录，验证方法需科学；
出采集方式（多元非单一，如满意度调查）、采集频次；
e.采集时间，区间界定清楚；
f.采集数据的范畴；
g.目标值设定（按国家规定参考）；
h.采集结果（各科分门别类，可做对标比较）。

7.进行数据的关联性和合理性验证。

a.关联性。

如感染并发症数据，可查首页看诊断，明确是否
申报不良事件，或结合单病种上报与临床路径看数据真实性。

b.合理性。

手术案例取重点手术，如胃癌部分切除，查看胃肠
科(GI)与一般外科(GS),查病案关联性及合理性。

******医院医务科
2023年2月15日。