柴胡桂枝干姜汤合四妙丸治愈腰痛案

柴胡桂枝干姜汤合四妙丸治愈腰痛案
柴胡桂枝干姜汤合四妙丸治愈腰痛案
关键词：腰痛；柴胡桂枝干姜汤；四妙丸
姓名：姚某，性别：男，年龄：50岁。

初诊时间2019年5月8日
主诉：腰痛20余年，加重1天。

现病史：自诉腰痛20余年，曾针灸、小针刀、膏药、按摩、注射等多种方法治疗，仍反复发作，并逐次加重。

腰部曾CT诊断显示腰椎间盘突出及骨质增生。

昨天夜里醒来突感腰痛，无明显诱发原因，翻身时腰部疼痛难忍，不能翻身及坐立，当时着急想打120急救电话，强忍亮天，感觉少有缓解，强忍翻身并站起，为求进一步治疗，随来门诊诊治。

刻下症：腰痛，以腰椎两侧痛重，腰椎左侧腰眼处（肾腧穴，即腰椎第三腰椎横突处）压痛最明显，触碰痛+++，左侧腰肌较右侧紧张肿胀，无小腹阵发性疼痛。

病人是小车司机，平时怕热，脾气急，口干，有时口苦，口中有异味，饮食好，睡眠差，时常头背出汗，大便时常糖稀，小便正常，全身沉重乏力。

查体：舌质淡红，苔白厚少黄、滑腻，脉玄滑。

方证辩证：
《伤寒论，辨太阳病脉证并至下第七》第147条，原文为“ 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。

柴胡桂枝干姜汤主之”。

笔者体会到方子方证是：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。

主要方证是口苦，便溏。

本案患者口苦，脾气急，头背出汗，便溏，脉玄滑，符合柴胡桂枝干姜汤方证，故方证辩证为柴胡桂枝干姜汤证。

四妙丸出于清·张秉成《成方便读》一书，是由朱丹溪二妙丸加牛膝、薏苡仁而成。

苍术、黄柏所组成的二妙散一方，最早见于元代危亦林所著《世医得效方》卷9的“脚气”门中，名苍术散。

处方：苍术（米泔浸1日夜，盐炒）4两，黄柏（去粗皮，酒浸1日夜，炙焦）4两。

制法：上锉散。

《丹溪心法》中朱丹溪金元四大名医之一，特别善于滋阴的治疗，又叫滋阴派，经他的应用，觉得此方非常妙，就把苍术散改名为“二妙丸”，或者叫“二妙散”。

二妙丸方证是：一切风寒湿热，令足膝痛，或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦，及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿躄，一切脚气。

原书《丹溪心法》卷4主治：“治筋骨疼痛因湿热者。

有气加气药，血虚者加补药，痛甚者加生姜汁，热辣服之。

”
方论选录徐大椿《医略六书》卷5：“湿热下注，腰膂不能转枢，故机关不利。

腰中疼重不已焉。

苍术燥湿升阳，阳运则枢机自利；黄柏清热燥湿，湿化则真气得行。

为散，酒调，使湿热运行则经气清利，而腰府无留滞之患，枢机有转运之权，何腰中疼重不痊哉？此清热燥湿之剂，为湿热腰痛之专方。

”
四妙丸组成：苍术125克牛膝125克黄柏（盐炒）250克薏苡仁250克。

其方证是：脾胃虚弱，不能运化，痰停胸臆，饮食减少，大便溏泄。

用于湿热下注引起的两足麻木，下肢痿弱，筋骨疼痛，足胫湿疹痒痛。

本案患者大便糖稀，身体沉重乏力，筋骨疼痛，舌淡苔白厚腻少黄，符合四妙丸方证。

笔者临床体会到，其核心方证：治筋骨疼痛因湿热者。

诊断：腰痛柴胡桂枝干姜汤证四妙丸证
治疗：柴胡桂枝干姜汤合四妙丸加味
处方：北柴胡4包天花粉3包干姜2包黄芩2包生龙骨2包生牡蛎2包炙甘草2包桂枝1包黄柏1包苍术2包川牛膝3包生薏苡仁2包炒杜仲2包酒萸肉2包
煎服法：使用康仁堂“全成分”配方颗粒，7剂，开水冲服，每日一剂，分两次服用。

随诊：2019年5月14日来诊，诉：腰痛好转90%，口干减轻30%，全身沉重乏力缓解80%。

睡眠较前踏实了，大便先干后稀。

舌质红，苔少黄腻。

疗效明显，继续守方7剂，服法同上。

2019年5月21日复诊，自述腰部板滞感，口仍干，有异味，全身沉重感基本消失。

舌质红，苔滑腻少有黄厚，脉濡滑。

处方：病人全身沉重感基本消失，故原方去四妙丸、酒萸肉。

病案腰部板滞感，且病人口干难解，考虑“寒包火”，属麻杏石甘汤方证，故加麻黄3包炒苦杏仁1包生石膏1包桑寄生3包； 7剂，每日一剂煎服法同上。

2019年5月26日又带一腰痛患者来诊，自述自己药未服完，服药后腰痛完全恢复，腰部活动自如，口干缓解，全身力增，精力充沛。

顺便又带药4付，以巩固疗效。

按语：
针对腰痛的治疗，私下认为腰痛病人病因为肾虚，久虚寒凝血瘀，或者久郁湿热瘀滞，虚实夹杂。

肾虚病人脾胃虚弱，张秉成云：“湿热之邪虽盛于下，其始未曾不脾胃而起，故治病者必求其本，清流者必洁其方中苍术辛苦而温，芳香而燥，直达中州，为燥湿健脾之主药。

病既传于下焦，又非治中可愈，故以黄柏苦寒下降之品，入肝肾直清下焦之湿热，标本并治，中下两宣。

…牛膝补肝肾强筋骨，领苍术黄柏入下焦而祛湿热也。

苡仁独入阳明祛湿热利筋络。

方以黄柏清热燥湿为君，苍术燥湿健脾为臣，牛膝补肝肾，强筋骨，活血通经，兼可引药下行，同时为佐、使药。

薏苡仁渗湿泄浊，导湿热于小便出，为佐药。

苍术和薏苡仁配伍，强化健脾利湿之功，断湿热之源。

全方共奏清热、利湿、活血之功，是治疗下肢痿弱，足膝红肿，筋骨疼痛，
关节屈伸不利之良方。

本方重用薏苡仁，而黄柏用量较二妙丸减少，且采用盐炒黄柏，乃取其偏于滋阴降火，从而全方的清热的效力大为减弱” 。

根据四妙丸的配伍功效，根据湿热痛证的主要病机，以此方为主灵活化裁治疗湿热引起痛证疗效明显。

我虽是毕业多年的科班中医者，以前主要从事针灸以及针药结合治疗疼痛病人较多，并擅长时方以及学院派治疗各种杂症，曾追崇过中医扶阳学派，偶遇康仁堂颗粒平台，细听何老师授课，对何老师经方学习尤为痴迷，受益颇深。

在此，由衷的感谢何老师不辞辛苦的经方传授指导，并希望在何老师指导下，在中医的道路上更上一层楼，受益更多更深！再次感谢何老师！望何老师提出宝贵意见。

朱国庆
2019年9月。