1例长期气管插管后气管切开老年患者的护理

1例长期气管插管后气管切开老年患者的护理
石永乐;吴小玲
【摘要】总结1例长期气管插管后气管切开高龄患者的护理。

严密监测患者意识状态、生命体征及缺氧状况,做好人工气道管理,早期加强呼吸及运动系统康复护理,关注营养支持、生活护理及心理护理。

患者带人工气道15余月后呼吸功能恢复良好并顺利拔管、运动功能部分恢复,最终康复出院。

【期刊名称】《护理学杂志》
【年(卷),期】2016(031)015
【总页数】3页(P34-36)
【关键词】气管插管;气管切开;人工气道;康复护理
【作者】石永乐;吴小玲
【作者单位】四川大学华西医院呼吸内科,四川成都610041
【正文语种】中文
【中图分类】R473.5
人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为保持呼吸道通畅、实施有创机械通气提供必要条件[1]。

人工气道建立后，患者原有呼吸功能部分丧失，需要医务人员采用科学合理的措施辅助，从而最大程度地保证患者的呼吸功能正常。

鉴于气管插管的局限性及其并发症，气管插管的导管留置时间一般为3～7 d，最长不超过21 d[2]。

2015年8月我院呼吸内科收治1例经口气管插管10月余后又行气管切开5月余的慢性阻塞性肺气肿合并帕金森病的老年患
者，插管期间意识模糊长达6月余，先后在RICU和呼吸内科住院，经过精心治疗和护理，患者呼吸和运动功能恢复良好并顺利拔管出院，效果较满意。

护理报告如下。

男，71岁。

因“反复咳嗽、咳痰7年余，复发加重1年余”，于2015年8月28日以“慢性阻塞性肺气肿、气管切开术后、帕金森病、抑郁症”再次入院。

2014年5月20日，患者因“慢性阻塞性肺疾病急性发作、肺部感染、呼吸衰竭”在我院急诊行气管插管，给予有创呼吸机辅助通气等，后收入RICU治疗，痰培养多次查见鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，对多种抗生素耐药，先后给予注射用亚胺培南西司他丁钠、氟康唑胶囊、左氧氟沙星、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠等抗感染治疗，病情好转，经过5个月有创呼吸机辅助通气后于2014年10月23日停止有创机械通气，但因患者意识模糊时间长达6个月，痰液引流不畅，多次与家属沟通建议气管切开，但家属拒绝，故一直保留气管插管。

此期间患者于RICU病情反复加重，但神志逐渐转清，气管插管10个月后家属同意于2015年4月8日行气管切开术，术后患者曾出现发热，痰培养：鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体、奇异变形杆菌，先后给予左氧氟沙星氯化钠注射液、注射用帕尼培南倍他米隆抗感染，输人血白蛋白，化痰药、管喂营养液等对症支持治疗后，2015年5月26日患者病情好转出院，出院后在家中由陪护照护，进行气管切开的相关护理，并每个月来院复查。

此次入院患者肺部感染得到控制后，神志清楚，生命体征平稳，自主咳嗽及吞咽反射良好，呼吸道分泌物明显减少，血氧饱和度维持在0.95以上，血气分析示：pH 7.473，PO2 86.2 mmHg，PCO2 38.8 mmHg，家属要求拔除气管切开导管，患者也具备拔管指征。

为避免长期人工气道可能导致气管塌陷等严重并发症发生，采取传统保守拔管法即先堵管后拔管。

堵管4 d期间，患者痰液可经口咳出，呼吸平稳，纤支镜检查未见异常，在气管切开术后5月余于2015年9月15日拔除气管切开导管，拔管后72 h内尤其是24 h内，护理人员密切观察患者
呼吸型态及气管切开伤口状况，患者呼吸道通畅，呼吸平稳，可经口排痰，气管切开伤口逐渐愈合，能下床活动，1周后患者生命体征平稳，血气监测正常，6 min 步行距离平均200 m，患者最终拔管成功康复出院。

出院后前3个月，每个月随
访1次，之后每3个月随访1次，出院后3个月患者伤口愈合，运动功能逐渐恢复，6 min步行距离最远达800 m，平均400 m。

2.1 病情监测本病例为老年患者，留置人工气道期间病情反复，且出现咳嗽咳痰、痰液引流不畅、呼吸困难及意识障碍等症状，密切监测患者的意识、生命体征(尤其是呼吸型态)、血气分析及气管切开伤口和痰液性质等，严格交接班，注意保持人工气道通畅及导管妥善固定。

2.2 人工气道护理
该患者保留经口气管插管10月余，气管插管期间未见明显的并发症，分析原因可能与气管导管材质的改进、医疗护理水平的进步等有关。

此外，老年患者敏感性较差，对插管的耐受性好，插管后配合良好，从而减少了呼吸道的损伤及相关并发症的发生率。

因此，老年患者留置气管导管的时间可视情况而定，临床护理重点是做好人工气道专科护理。

2.2.1 保持气道通畅气管内适时吸痰是保持危重患者呼吸道通畅的重要措施之一，以利于保证良好的肺通气和肺换气，降低肺实变、肺不张及肺部感染的发生率，该操作对神志不清、呼吸微弱、痰液引流不畅及无法自主排痰的患者尤为重要[1]。

患者建立人工气道期间一直连接密闭式吸痰系统，护士认真评估患者的吸痰时机，每2小时查看患者是否需要吸痰，尤其是当患者出现明显痰鸣音、血氧饱和度低
于0.90、出现发绀、呼吸困难等症状时，及时吸痰。

2.2.2 保证气道湿化建立人工气道后，患者上呼吸道正常湿化、加温、过滤功
能消失，从而影响呼吸道黏膜纤毛正常运动。

气道湿化可保持呼吸道黏膜运动活跃，从而稀释分泌物，保持呼吸道通畅并预防肺部感染。

该患者住院期间长期安置呼吸
机进行机械通气，故对该患者使用呼吸机配置的湿化装置进行被动气道湿化，湿化液为灭菌注射用水。

拔管后或未机械通气时，通过超声雾化法间断湿化气道，促进患者气道黏膜湿化、痰液稀释，从而保证气道通畅，一般早中晚各一次。

此外，指导家属正确拍背促进患者排痰，嘱家属或护工双手手指并拢，使掌侧呈杯状，以手腕的力量迅速而规律地叩击患者的背部，从下到上、从外到内叩击肺叶，叩击发生空而深的叩击音。

出院时，患者痰液稀薄，可自行咳出，且家属能正确指导患者咳嗽咳痰。

2.2.3 避免气道损伤有创通气的患者，气囊压力一般维持在25～30 cmH2O，压力过大易阻断气管黏膜血流，引起缺血、溃疡，甚至造成气管狭窄及溃烂；压力过小时气囊上部的痰液易流入气管，引发气道阻塞，肺不张及继发感染，甚至造成漏气，从而引发患者呼吸困难等。

因此，有创通气时定期监测、调整气囊压力至关重要。

该患者经护理人员的精心护理及密切的气囊压力监测，未出现气道损伤并发症。

2.2.4 导管固定、清洁及消毒经口气管插管期间妥善固定气管插管，观察气管
插管是否移位，左右两肺的入气量是否正常；患者体位变化时，注意用手固定导管，防止脱落。

气管切开期间观察切口周围有无渗血渗液，及时更换切口敷料，保持切口干燥；每天清洁消毒患者的金属内套管，分泌物过多时及时清洗，防止痰液阻塞；每日检查患者系带的松紧度，松紧度以一指为宜，严防气管脱落或移位；注意观察切口周围是否有红肿热痛及分泌物增加等情况，以便积极预防切口感染等并发症，必要时留取切口周围分泌物做病原菌培养，以指导用药。

气切导管拔管后，加强翻身拍背，每日至少3次，鼓励患者自主咳嗽咳痰，咳嗽时嘱陪护用手按住切口两
端纱布，防止剧烈咳嗽致切口裂开；每日观察切口愈合状况，及时清除切口周围分泌物，使用5%聚维酮碘溶液对切口周围进行清洁消毒，隔日更换切口处敷料，保持切口周围清洁干燥。

此外，机械通气期间定期请呼吸机专科护士进行呼吸管路的
清洁消毒，预防感染。

2.2.5 拔管护理患者此次入院肺部感染得到控制，一般状况可，采取传统保守
拔管法拔除气管切开导管。

拔管前试行堵管，用消毒后的医用胶布或圆柱形物品堵住内导管的外口，堵管直径循序渐进，第1天堵1/3管径，第2天堵1/2管径，
第3、4天全堵。

堵管期间，护士对堵管物品妥善固定，防止其滑脱至呼吸道内造成呼吸道堵塞，同时密切监测患者呼吸、心率及血氧饱和度变化，该患者堵管4 d 未发生呼吸困难、痰少，具备自主咳嗽能力，无其他异常表现。

拔管后呼吸道分泌物顺利排出是成功拔管的关键，因此拔管后呼吸道护理尤为重要。

护理人员鼓励患者咳嗽、咳痰，咳嗽时嘱陪护用手指按压切口处纱布，以防气道压力骤升影响伤口愈合，指导陪护加强翻身叩背，并采用空气压缩喷雾泵雾化吸入博尼康尼和普米克令舒各2 mL，2次/d，痰液减少后雾化吸入次数可逐渐过渡为1次/d。

气管切口未愈合前，切口周围有部分分泌物，应注意保持切口处皮肤清洁、干燥。

敷料隔日更换，分泌物多则随时更换，更换时先用生理盐水清洁切口局部皮肤，再用安尔碘消毒周围皮肤。

该患者气管内置管时间长，拔管后出现发音困难和声音嘶哑，护理人员向患者及家属做好解释，告知经治疗后上述症状会逐渐改善，消除其紧张情绪，并取得配合。

经过精心护理，患者呼吸道切口1周后愈合良好，生命体征平稳，
血气监测正常，患者最终拔管成功康复出院。

2.3 康复护理
老年人由于各器官老化，生理机能下降，免疫力低下，患病后极易出现各种并发症，且后遗症多，病程长，恢复困难。

及早康复护理不仅可防止发生长期卧床引起的肌萎缩、肌力减弱、关节挛缩、压疮及血栓性静脉炎等不良后果，而且可促进患者呼吸功能改善及运动功能部分恢复。

2.3.1 呼吸系统康复护理《肺康复实践指南》推荐的全面肺康复计划包括运动
训练、呼吸肌训练、营养支持、健康教育、心理和行为干预及效果评价[3]，笔者
主要就该患者呼吸肌训练及运动训练进行详细介绍。

呼吸肌训练主要包括特异性呼吸肌训练(如腹式呼吸、缩唇呼吸及全身呼吸操)和非特异性呼吸肌训练(如散步、
慢跑等)；肺康复治疗中的运动锻炼主要是指骨骼肌锻炼，包括上下肢抗阻力练习
和耐力练习[4]。

考虑到该患者的诊断及全身状况，住院期间对患者进行呼吸肌训练，如进行腹式呼吸，还指导患者进行全身呼吸操锻炼，即患者站立位进行深吸气并缓慢呼气，双脚分开约肩宽自然站立，深吸气，双手慢慢上举，继而缓慢呼气，收紧腹肌，并轻轻放下双手。

每天呼吸肌锻炼2次，每次30 min，持续12周以上。

出院时，患者PaO2>60 mmHg，氧饱和度维持在0.95以上，肺通气量增加，气体交换正常。

2.3.2 运动系统康复护理该患者为老年，自理能力完全丧失，留置人工气道15个月，长期卧床进行机械通气，且有帕金森病，运动功能严重减退。

运动系统(尤
其是骨骼肌)具有快速适应外界环境变化的特点，在长期卧床、神经肌肉病变致运
动减退等状态下，患者会出现明显的肌肉萎缩，表现为典型的“用进废退”式改变，因此住院期间加强被动康复锻炼至关重要。

医护人员根据患者的具体耐受情况，制定一系列的康复锻炼计划，并指导监督陪护按时进行。

安置人工气道且进行机械通气期间，指导陪护对患者进行被动康复锻炼：按摩患者上下肢肌肉，并协助患者进行上下肢前屈、后伸、内旋、外展等被动运动[5]，每天早中晚各1次，每次持续30 min，同时被动运动时严格注意患者人工气道的妥善固定。

气切导管拔除后，
除对患者进行床上被动运动外，还在患者可耐受的条件下，指导患者进行主动康复锻炼：每日原地站立、抬腿、踏步至少1次，每次至少站立5～10 min、抬腿
5～10次、原地踏步3～5 min，且在排除病房内走廊障碍物的条件下，进行行走训练等，行走距离以患者能耐受为主，一般每日行走1次，行走距离约600 m。

此外，尽量鼓励患者做力所能及之事，通过对患者进行身心训练，减少依赖性，从而提高其生活自理能力[6]。

患者住院期间可在陪护陪伴下下床活动，运动功能逐
渐恢复，6 min步行距离最高达300 m，平均200 m；出院后3个月随访提示，
6 min步行距离最远达800 m，平均400 m。

2.4 营养支持本例为老年患者，白蛋白低下(32.4 g/L)，且无法经口进食，营养不良使患者机体的耐受力及抵抗力下降，加重呼吸肌疲劳，延缓气管切开伤口愈合。

因此，遵医嘱安置胃管，与营养师及医生共同制定营养计划，管喂4次/d，200～300 mL/次的肠内营养液(必需氨基酸配方)，保证患者疾病恢复及日常代谢所需能量；同时，静脉滴注人血白蛋白，每日注射5～10 g，直至血清白蛋白恢复正常。

2.5 生活护理本例患者病情重、病程长，合并症多且伴有多脏器不同程度的损伤，机体抵抗力低下，康复速度慢。

为避免交叉感染，对患者进行接触隔离，将患者安置于单人病房，控制探视人数及探视时间，且加强病室内每日空气消毒的质量监督。

患者长期卧床、留置人工气道导管和胃管，且伴有帕金森病，加强患者的日常生活护理，特别是皮肤及口腔护理，每日交接班时观察患者皮肤，尤其是长期受压部位，保持床单位清洁干燥，每日口腔护理2次，患者未发生压疮及口腔感染等。

2.6 心理护理抑郁症是帕金森病患者常见的并发征，约40%～50%的患者在各自病程中出现不同程度的抑郁症状[7]。

该患者有帕金森病及抑郁症病史，长期留
置人工气道导管，无法用语言进行有效沟通，且经精神科医生会诊后确定有抑郁症，因此，在患者入院早期，护理人员加强患者的安全护理及心理护理，时刻观察患者人工气道状况，对患者进行保护性约束，指导陪护观察患者的情绪状态，劝慰鼓励患者建立战胜疾病的信心，并积极配合治疗[8]。

气管插管和气管切开各有利弊，目前在气管切开时机和是否可以长期留置气管导管方面存在许多争议。

国外学者建议，只要患者需要长期机械通气治疗(一般认
为>21 d)，就应该气管切开[2]；国内认为，气管插管成年人的留置时间一般为
5～7 d，超过该期限即应考虑气管切开[9]。

对于长期气管插管后气管切开的老年
患者,气道护理和康复护理是关键，本个案同时合并多种疾病，临床护理中还应做好基础护理及心理护理，密切观察病情变化,以促进患者早日康复。

石永乐：女，硕士在读，护师
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