机器人辅助冠状动脉左前降支旁路移植术

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机器人辅助冠状动脉左前降支旁路移植术
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赵强赵强，
现任上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长，心脏外科主任，教授、主任医师、博士研究生导师。

中华医学会胸心血管外科分会委员，中国医师协会心血管外科分会常委、冠心病外科委员
会主委、心力衰竭外科委员会副主委，上海医学会心血管外科分会侯任主委，上海医师协会心血管外科分会会长。

上海市医学领军人才，上海市优秀学科带头人。

美国胸外科医生协会（STS ）委员，国际微创心脏外科协会（ISMIC ）委员。

主要从事冠心病、心脏瓣膜病、主动脉疾病、心力衰竭、微创和机器人心脏手术的临床和研究工作，在国内较早开展非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术、小切
口微创冠状动脉旁路移植术、机器人辅助冠状动脉旁路移植术、全动脉化冠状动脉旁路移植术、杂交
技术冠状动脉血运重建等技术、保留主动脉瓣的主动脉根部替换术、干细胞移植治疗心肌梗死后心力衰竭等技术。

已完
成冠状动脉旁路移植术2万余例。

担任《国际心血管病杂志》主编、《Innovation 》（中文版）副主编、《中华外科杂志》《中华胸心血管外科杂志》《中国循环杂志》编委。

主持国家863计划、国家科技攻关项目、国家自然科学基金、上海市科委重点基础项目等科研项目。

获得中华医学科技奖、上海市科技进步奖、上海市医疗成果奖等奖项。

自20世纪90年代开始，内镜及微创技术被逐渐应用于心脏外科领域，最早是由Benetti 完成左乳
内动脉（left internal mammary artery ，
LIMA ）至左前降支的左胸小切口微创冠状动脉旁路移植术（minimally in-vasive direct coronary artery bypass ，MIDCAB ），随后使用胸腔镜辅完成MIDCAB ，后由Vassilades 利用伊索声控机械臂（AESOP ）辅助完成MIDCAB 。

1999年，Loumet 和Mor 分别利用宙斯（ZEUS ）和达芬奇机器人成功完成机器人辅助冠状动脉旁路移植术（totally endoscopic coronary artery bypass surgery ，TECAB ），实现了开胸非体外循环心脏不停搏向全腔镜机器人辅助跨越式的发展。

传统胸腔镜操作由于手术空间狭小、器械操作困难，导致外科医师很难完成冠状动脉吻合等精细操作；达芬奇机器人手术系统具有操作臂活动灵活、易于操控、3D 成像稳定等特点，因此相比传统胸腔镜手术，其手术精度、速度及安全性均得到了极大的提高，也使得机器人辅助微创冠状动脉旁路移植（CABG ）得以实现。

经过近20年的发展，目前借助达芬奇手术系统已可完成双侧乳内动脉取备，并进行微创多支血运重建。

近年来，以达芬奇手术系统为核心的心脏外科微创手术在全世界范围内被广泛开展和研究，形成一股热潮。

LIMA 的走行与左前降支基本一致，远期通畅
DOI ：10．3877/cma．j．issn．1674-6899．2017．05．003作者单位：200020上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏
外科
通信作者：赵强，
Email ：zq11607@rjh．com．cn 率高，接受左前降支移植物患者的远期生存率高，因
此LIMA 移植至左前降支被认为是黄金标准。

ＲACAB 目前主要适用于左前降支单支病变；取双侧乳内动脉进行二支血管病变的血运重建；杂交技术，应用于多支血管病变的治疗。

从靶血管的条件来说，理想的机器人辅助旁路移植术患者：左前降支直径在1．5mm 以上，无严重弥漫钙化病变，近端高度狭窄或完全闭塞，而远端侧支循环良好。

机器人辅助旁路移植术的相对禁忌证：①二次心脏或胸腔手术；②心脏严重扩大（左心室舒张末期内径超过60mm ）；③既往胸部放射治疗史；④既往严重胸部外伤史；⑤严重的心包炎或胸膜粘连；⑥严重肥胖的
患者（体质量指数超过35kg /m 2
）等。

绝对禁忌证：①术前血流动力学不稳定（心源性休克、急性心肌梗死等）；②靶血管直径小于1mm ；③靶血管位于心肌内；④无法耐受单肺呼吸的严重肺功能不全；⑤严重胸廓畸形等。

机器人辅助左前降支旁路移植术：①机器人辅助冠状动脉旁路移植术（robot assisted coronary artery bypass grafting ，ＲACAB ），利用达芬奇机器人取骨骼化LIMA ，然后进行常规MIDCAB ，直视下手工完成血管吻合。

②全胸腔镜冠状动脉旁路移植术（total thoracoscopic coronary artery bypass grafting ，TECAB ），完全腔镜和达芬奇机器人辅助，先取乳内动脉，然后用内镜血管稳定器，用机械臂和U 夹或特殊缝线完成血管吻合。

如果取双侧乳内动脉，先取右乳内动脉，再取LIMA ，将右乳内动脉吻合至左
前降支，
LIMA 吻合至对角支或钝缘支。

杂交技术，
则在完成外科血运重建后，一般在5 7d进行冠状动脉旁路移植术。

上海交通大学医学院附属瑞金医院从2009年5月至2014年5月进行达芬奇机器人辅助左前降支旁路移植术共61例，并与同期MIDCAB作对照研究。

所有患者在术后1年均进行冠状动脉CTA检查，评价乳内动脉通畅率，随访平均5年，评价生存率和心血管事件（MACE）发生率。

结果表明，两组的基线特征无统计学差异；机器人辅助组手术时间稍长于MIDCAB组，但无统计学差异；两组的LIMA 流量、搏动指数（PI）分别为29．9ml/min vs 27ml/min、2．9vs2．6，无统计学差异；两组的手术中转率分别为4．2%和3．3%，无统计学差异；机器人辅助组的ICU停留时间、住院时间明显低于MIDCAB组；两组的输血率比较，无统计学差异；两组的手术死亡率、围术期MI和卒中发生率比较，无统计学差异。

CTA提示两组的1年乳内动脉通畅率均为100%。

两组的生存率，1年生存率为100% vs96．7%、2年生存率为100%vs93%、5年生存率为94．4%vs88．4%，但机器人辅助组的MACE发生率明显低于MIDCAB组（HＲ=0．72，P=0．038）。

两组的靶血管再次血运重建率分别为2．8%和4．9%（P=0．862）。

近期和远期临床疗效与其他报道相似，马里兰大学医疗中心回顾了2001－2011年的196例接受TECAB的患者资料，术后5年生存率达到96%，MACCE发生率为27%。

目前国内开展机器人辅助旁路移植的中心并不是很多，原因：①许多单位尚未形成心脏外科团队，对冠状动脉血运重建的指南遵循不到位，心脏外科处在心脏内科的下游，病源受限。

②冠心病以多支病变为主，即使单支病变，可能只需要药物治疗或者支架术。

哪怕是前降支闭塞性病变（CTO），内科进行逆行支架术，成功率是越来越高，达到70%，有的中心甚至提高到90%，这是对外科医师的巨大挑战。

③外科机器人的设备投放、机器人辅助旁路移植术对外科医师的技术要求高、学习曲线长等因素。

机器人辅助旁路移植方向：①杂交技术治疗多支病变，毕竟乳内动脉还是最好的桥血管。

②冠状动脉血管自动吻合装置，机器人作为平台，大大缩短手术时间，真正能够显示出微创优势。

（收稿日期：2017-09-21）
（本文编辑：薛瑞华）
赵强．机器人辅助冠状动脉左前降支旁路移植术［J/CD］．中华腔镜外科杂志（电子版），2017，10（5）：263-264．。