中山麻醉常规：第二十二篇产科手术的麻醉

第二十二篇产科手术的麻醉一、妊娠期的生理改变
（一）心血管系统
1.心排血量、每搏心排血量和心率增加；
2.心排血量的重分布，胎盘、子宫、皮肤、肾脏和乳腺的血供增加；
3.外周血管扩张，体循环阻力下降；
4.妊娠晚期，孕妇子宫增大，压迫腹主动脉和下腔静脉，可造成妊娠仰卧位
综合征。

如果抬高右侧臀部，使子宫偏向左侧，则可纠正低血压。

（二）呼吸系统
1.咽喉部和呼吸道充血，使声门变窄，造成气管插管困难或损伤;
2.孕妇功能残气量减少，闭合容量和氧耗量增加。

因此，在通气不足或呼吸
暂停时容易发生低氧血症；
3.肺泡通气量增加，PaCO下降。

（三）血液系统
1.血容量增加（可高达40%,造成血液稀释；
2.凝血功能增强，血液处于高凝状态，容易发生血栓栓塞。

（四）胃肠道系统
1.胃内容物和酸度增加；
2.食管下端张力减低，胃肠道蠕动减弱，胃排空减慢；
3.增大的子宫将胃上推。

上述原因使孕妇容易发生反流、误吸
（五）肝肾功能
1.血浆蛋白和假性胆碱酯酶浓度降低；
2•肾血流量、肾小球滤过率和肾脏清除率均增加上述因素使药物的蛋白结合、排泄均受到影响。

（六）神经系统
1.吸入全麻药的MAC减少；
2.脊麻和硬膜外阻滞时局麻药量减少；
因此，麻醉药物的需要量明显减少。

二、剖宫产手术的麻醉
剖宫产手术可以选择硬膜外阻滞、脊麻或气管内麻醉。

（一）术前准备
择期剖宫产的病人应常规术前访视，而急诊剖宫产的病人常因病情紧急，无法访视病人，但麻醉医生仍然应该抓紧时间在术前了解必要的病史。

1.病人的一般情况，包括年龄、经产史、孕期、孕期并发症和伴随疾病等；
2.病人孕期药物治疗、外科手术和麻醉史。

病人妊娠前的一般病史;
3.体格检查，重点是心血管系统、呼吸系统、气道评估（拟施行全麻）或脊柱
检查（拟施行脊麻或硬膜外阻滞）；
4.实验室检查，应注意血红蛋白的浓度。

如病人为子痫前期，还应
检查凝血功能;
5.择期剖宫产手术前应禁食12小时，择期和急诊手术前均免用术前药。

必要
时可在术前口服或静脉注射雷尼替丁。

（二）椎管内麻醉
椎管内麻醉是择期剖宫产手术和大多数急诊剖宫产术的首选麻
醉方法。

1.椎管内麻醉的优点
（1）孕妇保持清醒，增强母儿感情；
（2）避免全麻的常见不良反应和并发症，如恶心、呕吐、插管困
难、反流误吸、术中知晓、新生儿抑制等；
（3）术后提供完善的止痛；
（4）产妇术后可以早期进行母乳喂养。

2.椎管内麻醉的缺点
（1）操作费时，如遇严重的胎儿宫内窘迫、脐带脱垂等急诊时会延误手术时机；
（2）有硬膜外阻滞或脊麻的常见并发症，如低血压、阻滞平面不
够、穿破硬脊膜和蛛网膜、局麻药误入血管等；
3.椎管内麻醉的禁忌证
（1）产妇不能接受椎管内麻醉或麻醉医生不熟悉椎管内麻醉的管理；
（2）全身或穿刺局部的感染;
（3）严重的低血容量未得到纠正的急诊剖宫产术，如产前大出血等；
（4）产妇有严重的凝血功能障碍，如术前使用抗凝药物治疗、重症子痫前期或子痫病人；
（5）心排血量固定的心脏病人，如二尖瓣和主动脉瓣严重狭窄的产妇，伴有严重低心排和心力衰竭；
（6）胎儿情况危急，需要立即手术的产妇。

如脐带脱垂、胎儿宫
内窘迫和胎盘早剥等；
4.脊麻（蛛网膜下腔阻滞）
（1）产妇取侧卧位，也可以取坐位。

一般选L3~4间隙穿刺；
（2）常用25G穿刺针穿刺；
（3）一般用盐酸布比卡因等比重液，根据产妇身高给予7.5〜10 mg
5.硬膜外阻滞
（1）产妇取左侧卧位，在L2~3间隙穿刺硬膜外间隙，并置入硬膜外导管。

特殊情况产妇也可以取坐位；
（2）常用2%^多卡因或0.5%布比卡因。

一般首先注入试验剂量
3〜5 ml,观察无脊麻表现后，再分次注入局麻药共计约10~ 15 ml；
（3）如果不慎穿破硬脊膜和蛛网膜，可以改为脊麻，并在术后预防和治疗硬膜穿破后头痛。

6.脊麻-硬膜外阻滞联合麻醉（两点法）
（1 ）「1-12硬膜外间隙穿刺置管后，L2~3间隙穿刺行蛛网膜下腔阻
滞，注入盐酸布比卡因等比重液7.5〜10 mg。

（2）一般脊麻已经足以完成剖宫产术。

术后保留硬膜外导管行硬膜外镇痛。

如手术时间较长，可以经硬膜外导管注入2%^多卡因维持麻醉。

7.椎管内麻醉的管理
（1）产妇入手术室后即开放静脉（常规18G穿刺针）；
（2）面罩吸氧并监测血压、心电图和SpO;
（3）穿刺完成后置产妇于平卧位，右侧臀部垫高，避免仰卧位低血压；
（4）术中血压降低（超过术前基础值的20%或收缩压＜90 mmHg 时，静脉注射去氧肾上腺素0.1 mg，必要时可追加。

（5）测定阻滞平面，确保阻滞平面达到T6水平方能消毒铺巾；
（6）胎儿娩出后依据子宫收缩情况酌情静脉滴注缩宫素；
（7）硬膜外阻滞或脊麻-硬膜外阻滞联合麻醉的病人术毕可以经硬膜外导管注入吗啡为2mg采用布比卡因和芬太尼（或吗啡）混合液进行术后患者自控硬膜外镇痛。

（三）全身麻醉
1.全身麻醉的优点
（1）麻醉操作所需时间较少，因此比较适合于胎儿宫内窘迫、脐
带脱垂等产科急诊；
（2）气管插管使呼吸道得到满意的保护；
（3）控制呼吸，能够保持理想的PaO和PaCQ
（4）循环功能比较稳定，避免高平面脊麻和硬膜外阻滞所产生的低血压；
（5）能够迅速控制子痫病人的抽搐。

2.全麻的主要问题
（1）产妇插管困难，并由此造成缺氧、二氧化碳潴留甚至窒息等严重并发症，危及产妇生命；
（2）存在反流、误吸的危险；
（3）一般全身麻醉的不良反应和缺点，如恶心、呕吐，术后嗜睡、术后伤口疼痛等；
（4）产妇术中知晓；
（5）胎儿抑制（APGAR S分降低）。

3.全麻实施
（1）做好插管困难的准备，包括选择粗细合适的气管导管（ID
6〜7 cm）,备好插管芯、口咽通气道和良好的吸引器；
（2）连接常规的监测，ECG无创血压、SpQ和PetCQ;建立通畅的静脉通路，静脉穿刺针不应小于18G
（3）全麻诱导前经面罩给纯氧3〜5分钟；
（4）采用快速诱导、压迫环状软骨的手法（Selliac手法）。

具
体方法是：产妇自主呼吸，面罩给氧下静脉注射丙泊酚 2 mg/kg，琥珀胆碱2 mg/kg , 一旦产妇意识丧失即应由助手按压环状软骨。

当产妇自主呼吸消失，肌肉完全松弛后气管插管。

气管导管套囊充气后助手方能解除对环状软骨的压迫。

在等待琥珀胆碱起效的过程中，不做人工通气；
(5)胎儿娩出前常吸入30~50%2O/Q和0.5MAC的七氟醚或地氟醚维持全麻。

在此期间绝对禁用麻醉性镇痛药。

若术中需要肌肉松弛，可间断静脉注射琥珀胆碱或短效非去极化肌松药。

应维持良好的氧合, 避免过度通气；
(6)胎儿娩出，脐带切断后，停止吸入七氟醚或地氟醚，提高N2O浓度，静脉注射麻醉性镇痛药芬太尼，按需追加肌肉松弛药和静脉麻醉药。

如子宫收缩
不良，可静脉点滴缩宫素；
(7)术毕常规给予拮抗药，待产妇完全清醒，咽喉反射恢复，呼吸良好方能拔除气管导管。

二、子痫前期和子痫病人的麻醉
子痫前期和子痫的分类
1.轻症子痫前期
(1)收缩压在140〜160 mmHg
(2)舒张压在90〜100 mmHg
(3)有或无24小时尿蛋白＞0.3 gm/L ;
(4)有或无水肿；
(5)无其它并发症。

2.重症子痫前期
出现下列一种或多种情况:
(1)收缩压＞ 160 mmHg或舒张压＞ 110 mmHg;
(2)24小时尿蛋白＞ 5 gm或3+;
(3)24小时尿量＜ 500 ml ;
(4)颅脑或视力障碍，表现为头痛、视力模糊、意识改变；
(5)上腹部或右上腹部疼痛；
(6)肺水肿或紫绀；
(7)肝功能损害；
(8)血小板减少；
(9)HELLP综合征。

3.子痫
(1)子痫前期的病人发生抽搐，而无法用癫痫或其它脑部情况解释；
(2)抽搐前常出现的先兆症状有头痛、反射亢进和上腹部疼痛；
(3)抽搐的发作与高血压的程度并不呈正相关；
(4)子痫常继发于脑血管痉挛、微小脑梗塞和脑水肿。

子痫前期或子痫病人麻醉的主要危险
子痫前期和子痫病人的主要病理生理特征是广泛的血管痉挛、血容量不足和器官供血不足。

1.心血管系统
(1)血压剧烈波动;
(2)血容量不足；
（3）病人对出血的耐受力明显下降；
（4）有左心功能衰竭、肺水肿的危险。

2.子痫病人反流、误吸的危险增加；
3.由于声门水肿，导致气管插管困难；
4.四肢水肿，造成静脉穿刺困难；
5.出现DIC,发生难以控制的出血；
6.器官功能受损
（1）肾功能不全，蛋白尿，严重者可出现急性肾功能不全；
（2）中枢神经系统功能紊乱，主要表现为：抽搐、高血压脑病、视力障碍、颅内出血等；
（3）肝功能衰竭；
（4）血小板减少和溶血；
（5）胎盘功能不全。

7.全麻后苏醒延迟，主要原因有
（1）使用止痉药物如地西泮等；
（2）酸中毒；
（3）肾功能减退，造成肌松药在体内蓄积；
（4）硫酸镁与肌松药发挥协同作用，造成神经肌接头功能障碍。

子痫前
期的处理
1.预防子痫发作，首先要注意子痫发作的先兆症状。

对于高危病人可预防性用
药，常用的有硫酸镁和其它抗惊厥药如地西泮、苯巴
比妥类药物等。

2.控制血压。

常用的药物有肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硝普钠和硝酸甘油等。

3.扩充血容量。

4.纠正凝血功能障碍，可补充血小板、新鲜冰冻血浆等。

5.胎儿监护。

6.中止妊娠。

子痫的处理原则
1.确保病人良好的氧合。

2.保持呼吸道通畅，预防反流、误吸。

3.防止母亲和胎儿的损伤。

4.给予抗惊厥药物制止惊厥。

5.治疗引起子痫的病因，如控制血压、中止妊娠等。

子痫前期病人剖宫产手术的麻醉
1.硬膜外阻滞是子痫前期病人剖宫产术的首选麻醉方法。

（1）如果病人已经有严重的凝血功能障碍或出现DIC,则应选择全身麻醉；
（2）在硬膜外用药后应严密注意病人的血压。

如硬膜外阻滞后出现低血压，应扩充血容量，同时给予缩血管药物。

为了预防血压过度升高，应慎用麻黄碱；
2.当病人出现抽搐或合并严重的凝血功能障碍、胎儿宫内窘迫时，应选择全身麻醉。

3.全麻诱导前应控制病人的血压，常用肼苯哒嗪2.5〜5 mg或拉贝洛尔5〜10 mg单次静脉注射，将收缩压控制在160 mmH以内。

气管插管前可静注利多
卡因1.5 mg/kg或艾司洛尔0.5〜1 mg/kg预防气管插管是的应激反应。

4.子痫前期病人进行气管插管时应预防反流、误吸，同时做好插管困难的准备；
5.全麻诱导常用丙泊酚2 mg/kg，琥珀胆碱1.5〜2 mg/kg,非去极化肌松药常选用维库溴铵和阿曲库铵。

胎儿娩出后静脉追加芬太尼。

6.术毕需等待病人完全清醒，咽喉反射活跃且无喉头水肿，循环稳定，无低氧血症后方能拔除气管导管。

7.如病人有下列情况，术后应继续监护治疗
(1)反复抽搐发作；
(2)动脉血气分析异常，伴有明显的酸中毒和低氧血症；
(3)诱导或苏醒过程发生反流、误吸；
(4)明显的喉水肿；
(5)病人苏醒延迟；
(6)循环功能障碍，出现低血压或严重的高血压，心衰或肺水肿。

四、特殊产妇剖宫产术的麻醉前置胎盘和胎盘早剥
1.前置胎盘的产妇常会发生无痛性阴道出血。

出血量可以从少量到大量出血。

胎盘早剥常发生疼痛性阴道出血，部分病人可以伴有凝血功能异常，因此术前应检查凝血功能。

2.少量出血，且无严重血容量不足，血压正常的产妇，依然可以选择连续硬膜
外阻滞。

如果产妇出血量较大，并且已经有明显的血容量不足，血压下降，则应选择全身麻醉。

3.全麻诱导常用氯胺酮和琥珀胆碱。

4.麻醉前应建立通畅的静脉通路，一般用16G针穿刺静脉。

术中应纠正血容
量不足。

合并风湿性瓣膜病变产妇的剖宫产术
1.患有风湿性瓣膜病变的产妇常在妊娠后期出现心功能不全的症状，如端坐呼
吸、气急、全身水肿等。

麻醉和手术的危险主要取决于病人的心功能状况。

2.硬膜外阻滞适合于二尖瓣病变和主动脉瓣关闭不全的病人。

硬膜外阻滞后由
于外周血管扩张，回心血量减少，减轻了肺动脉和肺毛细血管压力，因此减轻了心脏的负担，病人心衰症状得以减轻。

同时由于硬膜外阻滞后病人疼痛消失，心率也能够减慢。

由于瓣膜病变的病人常有严重的水肿，病人又气急不能平卧，遇此可取坐位进行硬膜外穿刺，成功后开放静脉，经硬膜外导管分次注入2%^多卡因，直至阻滞平面满意，病人气急症状逐步缓解，能够平卧时即可开始手术。

3.主动脉瓣狭窄的病人常不能耐受低血压，因此硬膜外阻滞时应注意维持好病
人的血压，以免血压下降造成心肌缺血。

严重的主动脉瓣狭窄的病人对血压下降的耐受力更差，也可以考虑在全身麻醉下进行剖宫产术。

五、分娩硬膜外止痛
分娩疼痛的特点
1.第一产程疼痛为宫缩痛，由T9〜12脊交感神经传导。

疼痛表现为下腹部阵发
性绞痛，可弥散至背部和腿部。

常伴有过度通气和不规则的屏气。

2.第二产程主要是会阴痛，由骶神经传导。

疼痛呈持续性锐痛，阵发性加剧，
产妇常能精确定位。

当宫口开全时，可出现前额和上唇出汗，伴有短暂的恶心和呕吐。

硬膜外止痛的适应证、禁忌证和时机
1.硬膜外止痛的适应证、禁忌证同剖宫产术的硬膜外阻滞。

2.为了避免第一产程延长，硬膜外止痛一般应在初产妇宫口开至 6
cm或经产妇宫口开至4 cm时开始。

3.硬膜外止痛开始前应首先开放静脉（常用18G穿刺针），输入乳酸钠Rin
ger液500 ml，并准备好各种抢救用品。

硬膜外穿刺和局麻药初量
1.常规穿刺L2〜3硬膜外间隙，留置硬膜外导管5 cm。

如果产妇已经开始静脉
滴注缩宫素，应在穿刺操作前暂停滴注，以减少子宫收
缩的频度。

2.经硬膜外导管注入内含1:20万肾上腺素的0.25%布比卡因4 ml 作为试验
剂量，注药后每隔5分钟测定产妇的血压和心率。

应及时发现局麻药入蛛网膜下腔或注入血管的症状。

3.试验剂量注入10分钟后若无阳性发现，可分次注入3〜4 ml 0.25% 布比
卡因，直至初量达10〜15 ml，控制硬膜外阻滞平面在T9以下。

硬膜外止痛的维持
1.分次注药维持
(1)首次追加注射0.25%布比卡因6〜8 ml,内加芬太尼0.05 mg 以后按需追加0.25%布比卡因4〜6 ml/次，一般每2小时应追加一次布比卡因；
(2)4小时内布比卡因总量应控制在2 mg/kg ;
2.持续硬膜外注射
常用0.125%布比卡因(内含芬太尼2 g/ml )持续硬膜外注射，一般6〜8 ml/hr ;
3.患者自控硬膜外镇痛(PCEA
负荷剂量：0.125%布比卡因+ 芬太尼25卩g, 8 ~ 15ml ;
持续剂量：0.04 ~ 0.065% 布比卡因+ 芬太尼2 卩g/ml , 5 ~ 15
ml/hr
追加剂量：5〜10 ml 锁定时间：15mi n。