高磷伴高iPTH时的治疗策略

Li J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1516-1525
5
高磷伴高iPTH治疗的流程及Байду номын сангаас键点
iPTH
定期复查
是 达标 高
磷达标
低 停用钙剂、活性维 生素D及其类似物
磷高 按降磷流程
是
是
iPTH达标
定期复查
iPTH高，磷达标
关键点一： 首先要降磷达标
36.8% 31.8% 31.4%
35.3% 32.1% 32.5%
DOPPS-3
DOPPS-4
横断面研究，入组中国1711例血液透析患者和363例腹膜透析患者，评估中国透析患者矿物质和骨代谢障碍比例，并 与DOPPS-3、DOPPS-4研究中数据进行对比分析
Kong X, et al. BMC Nephrol. 2012 Sep 21;13:116
高磷伴高iPTH时的治疗策略
主要内容
高磷伴高iPTH的流行病学现状及治疗中的困惑 高磷伴高iPTH的治疗策略
● 为什么要首先控制血磷达标 ● 如何避免出现高钙血症
福斯利诺：高磷伴高iPTH时的信心之选
我国血透患者高磷血症发生比例高达57.4%
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
↑PTH分泌
Komaba H, et al. Clin Exp Nephrol (2011) 15:797–809
高磷血症
↑PTH分泌
11
活性维生素D促进肠道磷吸收 具有升高血磷的作用
促进肠磷吸收
骨化三醇 血磷升高
2.26 2.24 2.22
2.2 2.18 2.16 2.14 2.12
2.1
血磷水平变化(mmol/L)
2.24 2.21
2.23 2.22
2.16 2.15
对照组 骨化三醇小剂量维持治疗
观察组 骨化三醇冲击疗法
治疗前 4周 8周
对照组：骨化三醇胶丸0.25ug，po qd。观察组：骨化三醇胶丸2ug，po，2次/周。疗程均为8 周。观察期间，如血清钙水平>2.45mmol/L，钙磷乘积>4.52mmol/L，则停用骨化三醇，待 钙、磷水平恢复正常后再予以冲击治疗
钙剂和(或)
活性维生素 D及其类似 物，按血钙
或 者
控制流程
拟钙剂 按血钙 或 控制流 者
程
钙剂和(或)活性 维生素D及其类 似物和(或)拟钙 剂，按血钙控
制流程
定期复查
达标
再评估，处理
是
定期复查
iPTH达标
关键点二：
否
避免出现高钙血症
甲状旁腺切除
(出现高钙血症时需停药)
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
8
主要内容
高磷伴高iPTH的流行病学现状及治疗中的困惑 高磷伴高iPTH的治疗策略
● 为什么要首先控制血磷达标 ● 如何避免出现高钙血症
福斯利诺：高磷伴高iPTH时的信心之选
钙、磷、活性维生素D都对PTH具有调节作用
Komaba H, et al. Clin Exp Nephrol (2011) 15:797–809
磷达标
低 停用钙剂、活性维 生素D及其类似物
磷高 按降磷流程
是
是
iPTH达标
定期复查
iPTH高，磷达标
血钙
定期复查
是
低
达标
超标
不高
iPTH高 或低
是
暂停钙剂和活性维生 素D及其类似物，换 拟钙剂，低钙透析
补充钙剂和(或)活 性维生素D及其类 似物，调整透析液
钙浓度
停用钙剂和活性维 生素D及其类似物， 并降低血钙治疗
钙剂和(或)
钙剂和(或)活
活性维生 素D及其类
或 者
拟钙 剂按
或 者
性维生素D及 其类似物和
似物，按
图2
(或)拟钙剂，
图2
按图2
是
定期复查
iPTH达标
否
甲状旁腺切除
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
6
高磷伴高iPTH治疗的流程及关键点
iPTH
定期复查
是 达标 高
丁舒等. 药物流行病学杂志. 2015;24(8):448-450
12
血磷未达标即开始使用活性维生素D 可能导致降iPTH治疗失败
血磷未达标
活性维生素D治疗
高磷血症加重 高钙血症加重
可能导致 控制iPTH失败
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
血钙：
• 浓度高时抑制PTH分泌 • 浓度低时刺激PTH分泌
活性维生素D：
• 浓度高时抑制PTH分泌 • 浓度低时刺激PTH分泌
血磷：
• 高磷直接刺激PTH分泌
10
慢性肾病晚期 高磷是刺激PTH分泌的最主要因素
慢性肾病早期：
为维持磷平衡
慢性肾病晚期：
磷平衡失代偿
↑FGF23 ↓1,25(OH2)D
0%
57.4% 37.6%
中国
5.0%
患者比例
>5.5mg/dl 3.5-5.5mg/dl <3.5mg/dl
49.8% 39.2%
54.5% 34.2%
11.0% DOPPS-3
11.3% DOPPS-4
横断面研究，入组中国1711例血液透析患者和363例腹膜透析患者，评估中国透析患者矿物质和骨代谢障碍比例，并 与DOPPS-3、DOPPS-4研究中数据进行对比分析
7
临床治疗高磷伴高iPTH时可能出现的问题
1. 血磷未达标时，即开始使用降iPTH药物，导致 iPTH治疗失败
2. 治疗中常出现高钙血症，导致骨化三醇等降 iPTH药物无法加量或持续使用
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
STUART M. SPRAGUE, et al. Kidney International. 2003;63:1483–1490
Kong X, et al. BMC Nephrol. 2012 Sep 21;13:116
3
我国血透患者高iPTH发生比例达44.5%
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
44.5% 29.0%
26.5%
中国
患者比例
>300pg/dl 150-300pg/dl <150pg/dl
4
高磷与高iPTH容易伴随存在
高磷血症的危险比率 (血磷≥5.5mg/dl)
5 3 2
参照组
1
0-100 100-200 200-300 300-400 400-500 500-600 600-700 700-800 ≥800
PTH(pg/ml)
历时8年，对106760例维持性血透患者血磷、血钙、血iPTH及ALP数据进行分析，评估血iPTH水 平与高磷血症、高钙血症以及高磷酸酯酶血症之间的关系。