【调研问卷模板】关于新型冠状肺炎的调查问卷

【调研问卷模板】关于新型冠状肺炎的调查问卷
1. 您的性别是
女
男
2. 您的年龄是
18岁以下
18-38
38-58
58岁以上
3. 您所在地区的新型冠状肺炎确诊人数为多少
0-50
51-100
101-150
151-200
201-250
250以上
4. 您所在地区是否对病毒采取积极的措施
有
无
5. 您认为您周围人对疫情的态度是
非常在乎
较在乎
一般
不在乎
6. 在防疫期间，您的出门频率是
经常
偶尔
较少
不出门
7. 过年期间，亲戚来访情况如何
少了很多
少了一些
没少
8. 自疫情爆发以来，您购买物品是否顺利很方便
较方便
一般
不方便
9. 目前，您通过哪些方式购买物品
网购
实体店
露天摊位
志愿者帮助
10. 目前，您家有多少只新口罩
没有
0-10
11-20
21-30
30以上
11. 您家是否有以下物品
体温计
消毒酒精
白酒
一次性手套
12. 总体而言，这次疫情对您生活的影响程度如何
非常大
较大
一般
无
13. 您是否有足够信心和良好心态面对此次难关
有！！
无
14. 您对新型冠状病毒的知识了解途径是哪些（多选
中央媒体及其网络平台（央视新华社/人民日报等
社交媒体或自媒体（如个人微信公众号/微博博主/头条等
亲戚朋友
其他
15. 抗疫期间，您是否有如下感受（多选
担忧过多，很难放松
十分害怕自己生病
为他人而焦虑
无特殊状态
其他
16. 您对此次疫情有什么感想和建议吗？期待您留言给我们。

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