2019年最新-晕厥指南-精选文档

Nyman J , et al. PACE 2019;22:1386-94
2021/3/26
24
Part 2: 诊 断
Diagnosis
2021/3/26
25
评 估 策 略（流程图）
晕厥 病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图
初始评估
肯定或怀疑诊断
不能解释晕厥
评估/确定疾病 No
诊断成立
治疗
2021/3/26
些临床先兆（如：轻微头痛、恶心、出汗、乏 力和视物模糊等）。
• 准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。
2021/3/26
8
实用神经病学（第二版）
晕厥是一组症候群，常由于一时性 广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度 抑制而突然发生短暂的意识丧失。只有 在大脑从原来供氧丰富的情况下突然陷 入缺氧状态时才会发生。
— 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速
— 因心脏停搏而安置的起搏器发生故障
2021/3/26
37
提示心律失常性晕厥的心电图异常
• 双束支阻滞（定义为左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支
阻滞）
• 其他室内传导阻滞（QRS ≥ 0.12秒） • 莫氏II度1型房室传导组滞 • 无症状性窦性心动过缓（ <50次/分）或窦房阻滞 • 预激综合征 • 长QT间期 • 右束支传导组滞伴V1—V3导联ST段抬高（Brugada综合征） • 右胸前导联T波倒置，ε波和心室晚电位提示至心律失常性右室发
• 心脏瓣膜病
• 急性心肌梗死 / 心肌缺血 • 梗阻型心肌病 • 心房粘液瘤 • 急性主动脉夹层分离 • 心包疾病 / 心包填塞 • 肺动脉栓塞 / 肺动脉高压
五、脑血管疾病 • 血管盗血综合征
2021/3/26
15
非晕厥发作病因（误诊）
伴有意识丧失或障碍的疾病 • 代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度
一、关于晕厥前的具体情况
• 位置（卧位、坐位或站立位）
• 活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿 时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽）
• 诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后） 和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动）
2021/3/26
28
重要病史特点
二、关于晕厥起始时 • 恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、
• Level of Evidence C = 专家的一致意见
2021/3/26
6
Part 1：分类，流行病学和预后
Classification, epidemiology and prognosis
2021/3/26
7
定义
• 晕厥是一种临床症候群。 • 是一种短暂的、自限性的意识丧失。 • 相对而言，起病急剧随后迅速自发地完全恢复。 • 其潜在的发病机制是短暂的脑血流低灌注。 • 通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一
晕厥的诊断及治疗指南
Guidelines on management ( diagnosis and treatment ) of syncope
2021/3/26
1
背景
• 由欧洲心脏病学会提供 • 始于2019年8月 • 发表于2019年3月
2021/3/26
2
主要内容
• Part 1：分类，流行病学和预后 • Part 2：诊断 • Part 3：治疗 • Part 4：评估中的特殊问题
• 舌咽及三叉神经痛
2021/3/26
12
晕厥病因
二、直立性晕厥
• 自主性功能障碍
— 原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系 统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍） — 继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经 病变） — 药物或酒精
• 血容量减少
— 出血、腹泻、艾迪生病
2021/3/26
18
预后分层判断
• 年轻健康没有心脏疾病且ECG正常： 第一年死亡率和猝死率很低（45岁）。
虽然没有年龄和性别配对对照研究，尚 没有证据证明这些病人有死亡率增长的 危险。这些病人中大部分是神经介导性 晕厥或不明原因晕厥。
2021/3/26
19
预后分层判断
• 神经介导综合征： 有大样本的临床试验表明，通过倾
— 伴有直立性低血压的老年患者，其预后很大程 度上取决于患者的伴随疾病。
2021/3/26
21
预后分层判断
• 不明原因晕厥： 第1年死亡率大约为5%，虽然死亡率很 大程度上依赖于基础疾病，但是这些患 者的危险性持续存在，可能需要对其生 活方式和职业加以限制。
2021/3/26
22
预后分层判断
二、复发
2021/3/26
3
需要解决的主要问题
• 晕厥病因的诊断标准是什么？ • 对于不同种类的晕厥患者其最佳的诊断
检查手段是什么？ • 怎样对晕厥患者进行危险分层？ • 什么时间患者需收治入院？ • 怎样的治疗对防止晕厥复发是有效的？
2021/3/26
4
评估方法（1）
推荐的强度分以下3组：
• Class I :有临床依据和/或共识认为诊断程 序或治疗方法是有用的。
器质性心脏病或 心电图异常
没有器质性心脏 病或心电图正常
心脏评估
经常发生 一次或很
或严重
少发生
+ 治疗
— NMS评估 不作进一 步评估
+
—
治疗 再评估 26
初始评估的主要问题
• 意识丧失是否由晕厥引起？ • 有否心脏疾病的存在？ • 病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床
线索？
2021/3/26
27
重要病史特点
• 在三年的随访期中，晕厥的复发率为35%。 其中82%的病人在前2年中复发。
• 倾斜试验阳性，并且超过6次晕厥发作 的病人其随后2年的复发率>50%。
• 复发并不意谓着死亡率或猝死率的增加。 但是相对于其他慢性病患者，其功能状 态是差的。
2021/3/26
23
住院费用
美国1993年统计193164例晕厥患者 住院费用平均为 $4132 复发患者为 $5281
• 如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发 生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。
2021/3/26
35
关于初始评估的推荐意见（续）
• 当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时， 则提示诊断直立性 晕厥。
直立性低血压的检测方法：平卧5分钟， 然后直立 位测定1分钟或3分钟及更长时间的血 压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者 在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立 位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状， 收缩压下降≥20mmHg或收缩压降至≤90mmHg， 则为直立性低血压。
（13—87岁）
Savage DD et al. Stroke 1985;16:626-9
2021/3/26
17
预后分层判断
一、死亡率 • 1980s的临床试验指出，心源性晕厥患者
的第一年死亡率是相当高的，约18— 33%，非心源性为0—12%，不明原因6%。 猝死的发生率为24%，其它两组为3—4%。 因此心源性晕厥仍是预测死亡率和猝死 发生的独立危险因素。
• 血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳定。
• 当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如：药物、出 血等）存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范 围一定时间段，最终引起晕厥的发生。
2021/3/26
10
分类
真正或明显的短暂意识丧失
Syncope •神经介导的反射性晕厥综合征 • 直立性晕厥 • 作为原发病因的心律失常 • 器质性心脏病或心肺疾病 • 脑血管疾病
2021/3/26
36
关于初始评估的推荐意见（续）
• 当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或
没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕 厥。
• 心律失常相关性晕厥的心电图表现如下：
— 窦性心动过缓 <40次/分，或反复窦房阻滞，或窦性
停搏>3秒
— 莫氏II度2型或III度房室传导组滞
— 交替出现左束支和右束支传导组滞
2021/3/26
13
晕厥病因
三、作为原发病因的心律失常 • 窦房结功能障碍（包括 快—慢综合征）
• 房室传导系统疾病 • 阵发性室上性和室性心动过速 • 遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征） • 植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常
2021/3/26
14
晕厥病因
四、器质性心脏病或心肺疾病
育不良
预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。
2021/3/26
29
重要病史特点
三、关于晕厥发作 • 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、
青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼 吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵 挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及 持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬 伤
2021/3/26
30
重要病史特点
通气。 • 癫痫 • 中毒 • 脊椎基底动脉短暂缺血发作 不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 • 猝倒 • 跌倒 • 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病) * • 颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）
2021/3/26
16
发病率
• Framingham Study • 自由生活者5209例，每2年随访一次，共26年。 • 男 2336 人，女 2873 人 • 至少发生一次晕厥事件的比例，男3% 女3.5% • 初始发病年龄，男 52岁（17—78岁） 女50岁
律失常药、利尿剂和QT间期延长药） • 距离第一次发作的复发时间及次数
2021/3/2lass I
• 对于晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起，那
么基础实验室检测是唯一有效的适应征。
• 对于怀疑有心脏病，那么超声心动图、长时间的心电 监护是有效检测方法。如果无法诊断，那么心电生理 检测被认为是首选方法。
荐。 • 对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需
明确其具体病因。
2021/3/26
34
关于初始评估的推荐意见
Class I 初始评估（病史、体格检查、立卧位血压 检测和心电图）用于诊断晕厥的具体推荐如下：
• 如果突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落、 演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状， 则提示诊断迷走神经性晕厥。
• Class II :诊断程序或治疗方法的有效性 尚不能很好地确立。
• Class III :被证实是无效的，或在某种程 度上是有害的。
2021/3/26
5
评估方法（2）
• Level of Evidence A = 资料来源于多个随 机临床试验或荟萃分析（meta-analyses）
• Level of Evidence B = 资料来源于单个随 机临床试验或多个非随机临床研究
2021/3/26
9
晕厥的病理生理机制
• 脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范 围内，维持脑血流的稳定。
• 当使P脑O血2↓管或舒PC张O。2↑时，局部脑组织的代谢和化学调控可
• 当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化时，可通过 动脉的压力感受器来调节系统循环血流动力学，从而 保证脑血流的灌注。
斜试验证实的神经介导性晕厥，其死亡 率接近于0%。这些病人大部分没有心脏 疾病。研究中没有病人突然死亡。
2021/3/26
20
预后分层判断
• 直立性低血压：
直立性低血压病人的死亡率取决于具体病因
— 血容量减少和药源性因素是暂时性问题，随着 治疗的进行，而不至于引起长期不良后果。
— 自主系统疾患是良性的，其潜在的死亡率增长 取决于疾病的严重程度。
四、晕厥后 • 恶心、呕吐、出寒、畏寒、慌乱、肌痛、
皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、、大小 便失禁。
2021/3/26
31
重要病史特点
五、关于背景资料
• 猝死家族史、先天性心脏病 • 既往心脏病史 • 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠） • 代谢性疾病（糖尿病等） • 用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心
2021/3/26
Non-Syncope
•伴有意识丧失或障碍的类 似晕厥疾病，如：癫痫发作 等。
• 不伴有意识丧失或障碍的 类似晕厥疾病，如：精神性 “晕厥”（躯体症状化疾病） 等。
11
晕厥病因
一、神经介导的反射性晕厥综合征
• 血管迷走神经性晕厥 • 颈动脉窦晕厥 • 情境性晕厥
— 急性出血 — 咳嗽、喷嚏 — 胃肠刺激（吞咽、内脏痛） — 排尿（排尿后） — 活动后 — 其他（如：吹喇叭、举重、进食后）
• 对于心悸伴晕厥的患者，心电监护和超声心动图是首 选方法。
• 意识丧失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血，则应激 试验、超声心动图和心电监护被推荐为首选评估方法。
2021/3/26
33
关于评估策略的推荐意见（续）
• 对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻
患者，倾斜试验首选。老年患者，颈动脉按摩首选。 • 对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推