病例一大腿血肿多重耐药菌感染静脉血栓恶性肿瘤病历

病例一大腿血肿-多重耐药菌感染、静脉血栓-恶性肿瘤病历
讨论点：1、临床医师（肝胆外科、骨科）谈治疗体会及经验总结。

2、医技科室，病理科、超声科、CT室提出相关诊断及鉴别诊断依据。

3、病案科谈诊断编码，质控科总结
病历介绍
一、第一次住院（住院天数36天，2013-12-22 至2014-1-27）
主诉女，57岁，农民，因发现左大腿包块1个半月切开引流术后2周入院。

现病史患者于1个半月无明显诱因出现左侧大腿包块，直径约14cm，质软。

2周前曾在彭泽县中医院行切开引流术，术中见大量暗红色血凝块，术后至今切口仍大量暗红色渗出，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“左大腿血肿切开引流术后”收入我科住院治疗，自发病以来，精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显增减。

既往史既往一般健康状况良好，预防接种史不详，否认肝炎，结核等传染病史，无高血压、心脏病史，无外伤及手术史，无食物及药物过敏史，无输血史。

入院查体体温36.8℃脉搏70次/min 呼吸20次/min 血压140/80mmHg专科情况：左侧大腿内侧切口长约6cm。

肿块腔内有较大腔隙，并积有暗红色渗出液。

辅助检查：暂缺
鉴别诊断：
1 左侧腹股沟淋巴结结核：多先午后低热、盗汗、会阴区或下肢淋巴结肿大史，肿块红肿质硬压痛界限清楚，淋巴结结核形成寒性脓肿可有长期不愈，局部活检有助于诊断。

2.左侧大腿痈：左侧大腿包块，局部红肿热痛明显，切开可见大量脓液引出。

初步诊断：左大腿血肿切开引流术后
诊疗经过.1、外科常规2级护理，普食。

2 完善相关检查。

3 局部换药。

病程记录
2013-12-27 患者切口敷料仍有暗红色渗出，患者诉有头晕不适，患者头晕不适考虑失血性贫血引起。

血液分析：血红蛋白81g/L;查体：体温37.4℃换药时拔除填塞纱布后仍可见大量暗红色液体。

考虑患者切口仍有出血继续予以纱布填塞，必要时请骨科会诊。

2014-1-3 体温36.8℃，左侧大腿内侧切口长约6cm。

肿块腔内有较大腔隙，并积有暗红色渗出液。

左下肢彩超提示：左下肢股浅静脉起始处、腘静脉、胫后静脉起始处血栓形成。

大腿根部至中段肌肉层内血肿。

入院后予以完善相关检查诊断为：1.左侧大腿血肿切开引流术后2.左下肢静脉血栓。

患者现左大腿血肿腔每日仍有大量暗红色液体，请骨科会诊后认为患者有深静脉血栓，术中探查血栓脱落等情况风险较大，建议暂时予以低分子肝素钙抗凝治疗。

告知患者病重病情。

2014-01-08 副主任医师查房记录+术前小结经保守治疗后血肿无明显改善，今日予以行左下肢血肿切开探查术，术前告知患者家属手术相关风险，患者家属同意手术并签字为证予以完善术前准备。

（补充：体温37.8℃，前3天，最高体温39.0℃，）
2014-01-09 04:19术后记录患者今日在全麻下行左侧股动脉、股浅动脉、股深动脉探查+股深动脉远端结扎+大腿内侧血肿清创术。

2014-01-12 08:11术后第三天，患者未诉特殊不适。

查体：一般生命体征平稳，腹平软，全腹部无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分，左下肢足背动脉搏动正常，患肢无水肿，切口干燥无异常渗出。

患者切口分泌物细菌培养提示：屎肠球菌，药敏提示多重耐药，予以隔离治疗，告知患者家属病情，继续予以头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染支持对症治疗（补充：？体温37.0℃）。

2014-01-21 阶段小结因发现左大腿包块1个半月切开引流术后2周入院。

经完善相关检查诊断为：1.左侧大腿血肿切开引流术后2.左下肢静脉血栓。

入院后保守治疗18天后无明显好转，于2014年1月8日晚行左侧股动脉、股浅动脉、股深动脉探查+股深动脉远端结扎+大腿内侧血肿清创术，术后患者左大腿内侧创口内无明显渗液，复查血管彩超提示：左侧腘静脉血栓形成，股浅静脉中段血栓部分吸收。

今日方宏才副主任医师查房看过病人认为患者下肢深静脉血栓建议继续予以抗凝治疗。

2014-01-27 患者今日未诉特殊不适要求今日出院，××副主任医师今日看过病人嘱其继续口服华法林抗凝治疗，注意定期复查血凝四项，有情况及时随诊。

出院医嘱
1、继续口服华法林2.5mg 抗凝治疗，1周后复查血凝四项。

患者切口已经间断拆线，
患者切口细菌培养为肠屎球菌（多重耐药）注意接触隔离。

2、.不适及时随诊。

二、第二次住院（住院天数44天，2014-2-3 至2014-3-19）
主诉因左大腿血肿术后1月入院
现病史患者于2014年1月因左大腿血肿在我院行左侧股动脉、股浅动脉、股深动脉探查+股深动脉远端结扎+大腿内侧血肿清创术。

今来感左大腿局部肿胀并伴有低热症状，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“左大腿血肿切开引流术后”收入我科住院治疗，自发病以来，精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显增减
既往史同前
入院查体体温37.6℃专科情况：左侧大腿可见长约25cm长手术切口瘢痕。

大腿内侧可见局部红肿，触诊可及局部皮温升高
辅助检查：既往左下肢血管彩超提示：左下肢静脉血栓
鉴别诊断：同前
初步诊断：左下肢皮下感染？左下肢静脉血栓
诊疗经过.1、外科常规2级护理，普食。

2 完善相关检查。

3 抗凝治疗。

病程记录
2014-2-5患者今日仍有低烧，体温最高可达37.8℃.复查左大腿肿块彩超提示：左侧大腿肌层见大片状低回声区，内见散在的无回声区，较大范围约33*16mm，定位见体表。

张岱主任医师今日看过病人后予以诊断性穿刺，抽到暗红色血性液体。

患者血凝四项提示：凝血酶原时间31.2Sec; 国际标准化比值2.82; 纤维蛋白原 5.68g/L; 暂予以停用华法林改用
低分子肝素钙抗凝治疗。

患者复查血液分析提示：RBC.红细胞2.6110^12/L; HGB.血红蛋白74g/L; HCT.红细胞比积0.224; 患者活动后有胸闷气喘等不适，建议予以输血改善贫血症状，暂继续观察病情变化。

2014-2-9患者左大腿肿胀较前加重，今日行左大腿增强CT提示：左侧大腿根部巨大混合性密度影，考虑为血肿，同1月8日比血肿范围基本一致，周变密度高考虑有新鲜出血可能。

方宏才副主任医师看过病人认为患者左大腿血肿再次形成可能与术后抗凝治疗局部坏死组织再次出血相关，建议暂时纠正贫血治疗后行手术治疗，继续观察病情变化。

2014-2-13 转出记录体温37.6℃脉搏72次/min 呼吸20次/min 血压120/70mmHg，左侧大腿可见长约25cm长手术切口瘢痕。

大腿内侧可见局部红肿，触诊可及局部皮温升高。

左下肢血管彩超提示：左下肢股总静脉分叉处稍增宽约12.5mm、腔内充满云雾状弱回声，探头加压后管腔能被压瘪，静脉瓣未显示，股浅、股深静脉、腘静脉管腔未见明显异常。

CDFI股总静脉分叉处血流束变细约2.8mm,血流信号未见完全充盈，频谱形态平坦，血流速度降低约7.6mm/s。

余血管血流尚充盈，频谱形态均较平坦。

左大腿增强CT提示：左侧大腿根部巨大混合性密度影，考虑为血肿，同1月8日比血肿范围基本一致，周变密度高考虑有新鲜出血可能。

今日请骨科副主任医师会诊看过病人认为患者目前诊断：1.左大腿巨大血肿2.左下肢深静脉血栓。

同意转科继续治疗。

2014-2-13转入记录专科情况：左侧大腿可见长约25cm长手术切口瘢痕。

大腿内侧可见局部红肿，触诊可及局部皮温升高。

转入诊断:左下肢皮下感染,左下肢静脉血栓。

缺转入诊疗计划）
2014-02-17 副主任医师查房记录+术前小结××主任查看病人后示：患者系左大腿血肿术后1月再发患者，目前患肢肿胀明显，创口持续渗血，宜尽快手术止血清创并引流，减少感染几率，如患者术前准备已充分，无手术禁忌，可拟于今日上午在连硬外麻下行“左大
腿血肿并感染清创探查+VSD（负压封闭引流技术）引流术”，术前应详细告知患者及家属术中、术后可能出现的并发症的可能，斟得患者的同意，方能手术。

手术经过：血肿无包膜，范围25-20-18cm，位于大腿内侧基底部于股骨中段内侧骨膜，内收肌间隙，股动脉、静脉无损失破坏，股骨内侧骨膜小血管破裂渗血，大量陈旧性凝血块，股骨中段内侧骨膜增厚呈白色。

标本送检情况：
2014-02-23××主任医师查房，患者诉手术创口疼痛较前明显减轻，体温36.9℃引流部位密封良好，未引出血性。

今停用抗生素治疗，及时告知家属患者病检结果（2-21病理结果报告）。

2014-03-01诉手术创口疼痛消失，体温36.9℃肿瘤标记物（女性全套）
CA125:108.4U/mL↑（正常值0—35）;CA724:1.33U/ml↓;神经元特异烯醇化酶:12.91ng/ml↓;
2014-03-03 阶段小结……于2014年2月13日转入我科治疗，纠正贫血后于2月17日在连硬外麻下行左大腿血肿清创+VSD引流术，术顺，术后予以了抗炎补液、纠正贫血、低蛋白及电解质紊乱、支持对症等治疗，术后病检提示（病理号：95775）：平滑肌肉瘤。

目前患者贫血、低蛋白血肿、电解质紊乱，创口肿胀、渗血、感染。

下阶段继续抗炎补液、支持对症、纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等治疗，必要时再次手术。

2014-03-03 住院超30天查房，××主治医师汇报了患者的病史、辅助检查、治疗及目前患者愈合情况。

××主任查看病人后示：患者因系左大腿平滑肌肉瘤全身转移患者，目前创口渗血、感染，患者贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等，曾建议患者致专科医院就诊，但患者拒绝，故所用的时间超过30天。

下阶段继续抗炎补液、支持对症、纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等治疗，必要时再次手术。

病历补充：
1、2014-2-22临床药学会诊，建议使用万古霉素及阿米卡星。

2、2014-2-27 血液肿瘤科会诊，建议手术后转科进一步诊疗。

2014-6-3 质控科。