医院不良事件管理制度

一、不良事件的定义及分级
不良事件指在医疗机构内发生的，预料之外的、不期望的或者潜在的危（wei）险事件。

主要包括警讯事件、差错及临界差错等。

1、警讯事件：与患者病情的自然发展过程或者潜在病情发展无关的、无法预料的意外死亡、器官重大伤害或者永久性功能丧失的事件。

( 1 )患者意外死亡；
( 2 )与患者病情的自然发展过程或者潜在病情发展无关的器官重大伤害或者永久性功能丧失；
( 3 )手术错误：包括患者错误、手术方式错误、部位错误；
( 4 ) 诱拐或者抱错婴儿。

2、差错：是指病人在接受医疗护理服务过程中，一个或者多个环节浮现差错，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致病人最终接受了错误的医疗护理服务。

3、临界差错:是指由于不经意或者经及时介入行动，而使原本可能导致意外、伤害的事件或者情况并未真正发生。

二、医院不良事件名称及分类
根据医院不良事件所属类别不同，我院划分为 7 类：
1、诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、锐器伤等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、漏做标本，检查过程中浮现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后浮现并发症、手术器械、异物遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

三、医院不良事件的报告及流程
1、报告责任人：发现不良事件的所有医院员工。

2、报告时限：不良事件(警讯事件)一经发现应在处理的同时口头或者电话上报职能科室或者总值班，职能科室或者总值班核实后再上报分管院领导。

3、报告形式及流程：书面报告，报告表格《医院不良事件报告表》(见附件)，特殊不良事件如药物不良反应主、输血反应等按相关科室要求上报。

具体接收科室：
1 )医疗安全不良事件上报医务科。

2 )护理安全不良事件上报护理部。

3 )感染相关安全不良事件上报医院感染管理科。

4 )药品安全不良事件上报药剂科。

5 )器械安全不良事件上报医疗设备科。

6 )设施安全不良事件上报总务科。

7 )人身安全不良事件上报保卫科。

4、医院不良事件报告、处理流程
召开院党政联席会(决定实施意见)
四、 医院不良事件的管理及责任部门：由医院质量与安全管理委
员会负责整个医院不良事件的管理，感染管理科负责医院不良事件的 统计、 事件处事经过及结果的汇总，相关职能部门负责职能内的不良
分管领导
临界差错(提出处理意见) 各科室或者个人报告医院不良事件
职能科室(医教科、护理部、药剂科、设备科、总务科等) 组织相关委员会讨论提出整改意见
警讯事件、差错
院领导
事件的调查、分析、处理、上报、持续改进等工作。

五、登记、统计
不良事件(警讯事件) ：当发生不良事件后，由发现者填写书面《医院不良事件报告表》 ,记录事件发生的具体时间、地点、过程、已经采取的措施等内容上报到相关职能科室，各职能科室做好登记，每月 15 日将上月所管理范围内的不良事件上报到医院感染管理科，感染管理科汇总制成医院不良事件报告统计表，报主管院长。

差错与临界(接近)差错：由各职能科室(医教科、护理部、药房、设备科、总务科等)逐件登记，每季度上报到医院感染管理科，汇总制成医院差错与临界差错统计表，报主管院长。

六、处理要点
1、及时处理，减小伤害
对发生的任何不良事件，特殊是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，将可能造成的伤害或者损失降低到最低限度。

接到警讯事件报告后，院领导、医教部和护理部主任在第一时间到达现场，迅速组织协调全院人力和物力资源，尽最大努力阻挠和减少事件所造成的伤害。

2、调查分析，实施改进
各职能科室接到不良事件报告后即将调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，催促相关科室限期整改。

警讯事件由医院质量与安全管理委员会组织专题小组进行根因
分析，根据调查、分析结果采取行动，重新设计系统、流程或者采取其他适当行动，以防止或者减少类似事件的再次发生。

并将分析结果、改进计划、改进措施、改进效果等相关信息向院质量与安全管
理委员会报告，按照医院质量改进与患者安全的相关要求通报、审批、落实、跟进。

3、通报
感染管理科每季度对采集到的不良事件报告进行分析，上报到医院医疗质量安全委员会和院领导，院领导在院周会上通报，以引以为戒，杜绝安全隐患。

七、奖罚机制
1、鼓励自愿报告的原则，对主动报告且事件无严重后果并积极整改者予以20 元现金奖励。

2、隐瞒不报的经查实，视情节轻重赋予 100－200 元的处罚；由此引起纠纷或者事故的按本院医疗纠纷处置相关制度处罚。

对非当事者知晓事件而不报者采取批评教育。

3、医院每年对不良事件报告中表现突出的个人和集体予以奖励。

八、本制度自发布之日起执行。