精准扶贫情况调查表
精准扶贫贫困户调查表
精准扶贫贫困户调查表【篇一：纳雍县“精准扶贫”贫困农户摸底调查表(2014年度)】纳雍县“精准扶贫”贫困农户摸底调查表（2014年度）纳雍县董地乡（镇、街道）（社区）组调查时间：2014年月日调查人员签名：【篇二：精准扶贫贫困户遍访调查问卷】三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷县乡（镇）村组访问者：姓名单位职务被访问者：姓名性别年龄民族身份证号访谈日期：年月日一、家庭基本情况（一）家庭成员基本情况1．您家属于？□扶贫户□保障户2．您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人及以上3．您家有几个劳动力（16—60岁）？□无□1人□2人□3人□4人及以上4．家庭劳动力文化程度。
（1）未上学：□1人□2人及以上（2）小学：□1人□2人及以上（3）初中：□1人□2人及以上（4）高中：□1人□2人及以上（5）中职以上：□1人□2人及以上5．您家有没有常年病人或残疾人？□无□1人□2人□3人及以上如有，主要是以下哪种病？（单选）：□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□ □再生障碍性贫血□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□癫痫□精神障碍□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病a□Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症 6．您家里有几个孩子读书？□无□1人□2人□3人□4人及以上7．是否系留守儿童或空巢老人？□有留守儿童□有空巢老人□不属于8．您家有几人在外打工？□无□1人□2人□3人□4人及以上（二）家庭收支基本情况9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？（1）有耕地亩，其中田亩，土亩（2）有林地亩10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？□2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上11．您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等）□养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等）□渔业（鱼、虾等）□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品）（2）务工□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工（地点：）（3）务工类型□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）□个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）□简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等）（4）其他□转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等）□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等）□其他（请注明：）12．您家每年总支出大约多少？□2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上13．您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活□生产□教育□看病□其他14．您家的口粮是怎么解决的？□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮公斤）15．您家有多少欠债？□没有□5000元以下□5000元—10000元□10000—20000元□20000元及以上（三）家庭基础设施情况16．您家吃的是什么水？（可多选）□没有水□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他17．您家的电费是多少钱一度？□未通电□0.5元以下□0.5—1元□1—2元□ 2元以上18．您家住房的通路情况？□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路19．您家的住房是什么结构？□无住房□杈杈房、茅草房、土坯房□木板房□砖混房□钢筋水泥□危房□其他20．您家用什么燃料做饭？（可多选）□煤□煤气□沼气□电□柴□其他（四）家庭成员社会保障情况21．您家是否享受农村低保？□没有享受享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受22．您家有几个人参加了养老保险？□无□1人□2人□3人□4人及以上23．您家有几个人参加了新型农村合作医疗？□无□1人□2人□ 3人□4人及以上（五）享受惠农政策情况24．您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐□小额贴息贷款□其他25．您家是否是扶贫生态移民搬迁户，如果是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）□否□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城规划区就业□自主创业□其他二、致贫原因26．您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺耕地□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病或残疾□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源□自然灾害或突发事件□其他三、帮扶需求（1）六个到村到户和六个小康建设□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设（2）您是否愿意改厕改圈? □是□否（3）是否愿意人畜分离? □是□否【篇三：贫困村扶贫开发情况调查表】贫困村扶贫开发情况调查表2 0 1 年表号： 101制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称村负责人签名调查人签名调查日期注：1.本表由调查员据情在次年1月填写，驻村干部负责网上录入上报。
精准扶贫贫困户可支配收入调查表(最新版的最新版)
表一白银市精准扶贫贫困户可支配收入调查表县（区) 乡（镇） 村 20 年 第 季度 单位：人、元行政区划代码:□□□□□□□□□□□□ 户编码：□□□指标解释可支配收入 指调查户可用于最终消费支出和储蓄的总和，即调查户可以用来自由支配的收入。
既包括现金，也包括实物收入。
按照收入来源包含5项，分别为：工资性收入、经营净收入、财产净收入、转移净收入和自有住房折算净租金。
计算公式为：可支配收入=工资性收入+经营净收入+财产净收入+转移净收入+自有住房折算净租金其中：经营净收入=经营收入-经营费用-生产性固定资产折旧-生产税净额（生产税-生产补贴）财产性净收入=财产性收入-财产性支出转移净收入=转移性收入-转移性支出工资性收入 指调查户成员通过各种途径得到的全部劳动报酬和各种福利，包括受雇于单位或个人、从事各种职业、兼职和零星劳动得到的全部劳动报酬和福利。
家庭经营净收入 指调查户成员从事生产经营活动所获得的净收入，是全部经营收入中扣除经营费用、生产性固定资产折旧和生产税净额(生产税减支生产补贴)之后得到的净收入。
转移性总收入 指国家、单位、社会团体对住户的各种经常性转移支付和住户之间的经常性收入转移。
养老金 指根据国家有关文件规定或合同约定，在劳动者年老或丧失劳动能力后，根据他们对社会、单位所作的贡献和所具备的享受养老保险资格或退休条件，按月以货币形式或实物产品及服务给予的待遇，主要用于保障因年老或疾病丧失劳动能力的劳动者的基本生活需要。
包括农民享有的新型农村养老保险金。
社会救济和补助 指国家、机关企事业单位、社会团体和个人对各类特殊家庭、人员提供的特别津贴。
包括国家对农村五保户发放的五保救助金、国家和社会及机构单位对特殊困难家庭给予的困难补助、扶贫款、救灾款、国家或机构单位向由于失去工作能力或意外死亡等原因而失去工作的职工或其遗属定期发放的抚恤金等。
报销医疗费 指参加新型农村合作医疗的调查户在购买药品、进行门诊治疗或住院治疗之后，从社保基金报销的医疗费。
精准扶贫政策调查问卷评分表
4分 是〇 否〇
分
18
自筹了多少钱？
4分 是〇 否〇
分
19 20
道路方面
村村通水泥路修通了吗？ 哪年修的？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
21 网络电视方面 有有线或电视信号接收器没？是否通
2分 是〇 否〇
分
享受了哪些帮扶措施，如易地搬迁、产
22
帮扶措施方面
业扶持、医疗救助、最低生活保障、生 态补偿（保洁员、护林员、公共设施管
贫困户精准扶贫有关情况调查问卷评分表
大六号镇羊盘洼村委会
自然村
贫困户姓名：
得分：
共12个方面30个问题，总分100分，得分80分以上者有奖励。
序号 问题类别
具体问题
相应分值 清楚与否 得分情况
1
您家户籍人口多少人？
2分 是〇 否〇
分
2 基本情况 都多大岁数？
2分 是〇 否〇
分
3
是否健康？
2分 是〇 否〇
4分 是〇 否〇
分
11 吃穿方面 缺吃穿吗？
2分 是〇 否〇
分
12 13
用水方面
吃的什么水（自来水、筒井水）？ 水质好吗？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
14
住的什么房？多大平米？
4分 是〇 否〇
分
15
哪年盖的？哪年入住？
4分 是〇 否〇
分
16 住房方面 房子质量合格吗？
2分 是〇 否〇
分
17
是不是易地搬迁？
分
4
哪一年被评为贫困户？
4分 是〇 否〇
分
5
识别方面
精准扶贫调查问卷
精准扶贫调查问卷精准扶贫调查问卷乡（镇）村被调查者姓名：___________________________________一、家庭基本情况1.您家有几口人。
□1人□2人□3人□4人□5人2.您家有多少亩土地？现在耕种了多少亩？3.您家是否是2016年脱贫对象。
□是□不是4.您家是否有人参加养老保险？5.您家是否有人参加新型农村合作医疗、大病保险或享受医疗救助？医保一年大约能报多少元？二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况6.您家的口粮够吃吗。
□够吃□基本够吃□不够吃7.您家的房子面积是多少平米？是否为危房？是否有危房改造补助？补助资金多少？是否是移民搬迁对象？8.您家2015年总收入大约多少元？总支出大约多少元？2016年预计收入达到多少元？其中种植业收入多少元？养殖业收入多少元？打工收入多少元？政府补贴多少元？其他收入多少元？9.您家的孩子是否都上学？是否有失学辍学？（失学辍学原因是什么？）是否有在校大学生？如果有，是否享受助学帮扶及助学贷款？10.您家是否有安全饮水？11.您家是否通电？12.您家是否有电话？信号是否稳定？13.您家是否安装宽带？14.您家能收看到电视吗？三、帮扶措施15.您家是否享受了哪些帮扶项目？折合资金多少元？16.您家是否有包户干部来过？17.您家是否有人参加过劳动技能培训？18.您是否知道精准识别的过程？19.您是否有贴息贷款？20.您家是否满意“第一书记”的工作？21.您是否对驻村工作队的帮扶满意？22.您是否对帮扶措施满意？四、主要诉求23.您家最需要哪些帮扶？（可多选）房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持其他：24.通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？五、对扶贫工作的意见和建议在进行对扶贫工作的调查中，我们发现了一些问题和不足。
精准扶贫调查问卷
建档立卡脱贫户问卷老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。
我们受省脱办委托，对本村农户开展调查。
现在需要了解您家的基本情况。
作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！A.基本信息1、所在地区：2、是否本人？（）是（）否3、联系电话（若没有，填写0）4、行政村是否属于贫困村（）是（）否B.户主基本情况1、户主姓名2、户主性别（）男（）女3、户主民族4、户主文化程度（）小学及以下（）初中（）高中（）职校、中专（）大专及以上5、户主身份证号码6、联系方式（如没有，填写0）C.农户家庭基本情况1、常住人口数为人2、60周岁及以上人数为人3、您家哪一年被确定为建档立卡户？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年4、建档立卡人口数为人5、是哪一年脱贫的？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年6、2018年您家领低保了吗？（）领了（）没领D.两不愁情况1、现在家里是否能吃得饱？（）是（）否2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（）想吃随时能吃（）隔三差五吃（一周不少于1次）（）有时吃（一个月不少于1次）（）仅逢年过节吃（）因吃不起从来不吃（）因生活习惯等非经济原因从来不吃3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（）是（）否E.三保障情况1、您家有没有自住房？（）有（）没有2、2014年以来是否享受过住房改造政策？（）是（）否3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为人4、正在接受义务教育的学生数为人5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般是6或7周岁到15周岁）6、如有辍学，辍学主要原因是什么？（）负担不起（）不想上学（）身体原因（）上学不便（）其他7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？（可多选）（）免费营养餐（）寄宿补贴（）免学杂费（）免书本费（）其他8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合）、大病医疗保险？（）是（）否（）不知道9、家里有多少人患慢性病？10、2018年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（）是（）否（）不知道11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？（）是（）否（）不知道12、家里有多少人患大病？13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？（）都去了（）部分去了（）都没去14、2018年家里是否有人生病住院？（）是（）否15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（）非常明显（）比较明显（）不明显16、家里有没有残疾人（含精神病人）？（）有（）没有17、60岁以上的老年人是否都有养老金？（）都有（）部分有（）都没有F.三有情况1、家庭应用水来源（可多选）（）自来水厂供水（）村组蓄水池集中供应的山泉水（）井水（）沟塘河等地表水（）其他2、水质情况（）水质常年安全（）全年水质不安全时间不超过1个月（）全年水质不安全时间超过1个月（）不知道3、缺水程度情况？（）常年均有水喝（）又缺水的时候，但连续时间不到30天（）一年连续30天以上时间缺水4、取水便利程度（）自来水（）非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内（）单次取水往返时间超过20分钟5、是否通电？（）是（）否6、是否能接受到广播电视信号？（）是（）否G.产业扶贫政策1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业？（）是（）否2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？（）是（）否3、是否加入了合作社（成为社员）？（）是（）否4、您是否知道产业扶持基金？（）否5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助？（）有帮助（）没有帮助H.就业创业扶贫政策1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训？（）有（）没有2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？4、其中：家里几人获得公益性岗位？（如保洁员、护林员等）5、知不知道有扶贫车间？（）知道（）不知道6、您家是否有自主创业？（）是（）否7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？（）有帮助（）没有帮助I.扶贫小额信贷政策1、您是否知道扶贫小额信贷？（）否K.2018年家庭收入登记与核实1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——登记收入2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——核实收入3、务工、上班等工资性收入（元）——登记收入4、务工、上班等工资性收入（元）——核实收入5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——登记收入6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——核实收入7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——登记收入8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——核实收入9、其中，各类政府补贴——登记收入10、其中，各类政府补贴——核实收入11、家庭纯收入合计（元）——登记收入12、家庭纯收入合计（元）——核实收入13、家庭人均纯收入（元）——登记收入14、家庭人均纯收入（元）——核实收入M.家庭增收来源1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（）是（）否N.驻村帮扶1、村里是否有驻村工作队？（）是（）否（）不知道2、村两委班子做事是否公道？（）是（）否（）不知道3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？（）是（）否（）不知道4、您家是否有帮扶责任人？（）是（）否5、哪些领导到过您家？（可多选）（）市（州）委书记（）县（市、区）委书记（）乡镇党委书记（）村党支部书记（）以上都没哟O.“五个一”帮扶1、第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次？2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决贫困户的困难和问题？（）是（）否P.脱贫退出满意度1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（）明显改善（）有所改善（）没有改善（）变差了2、2014年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何变化？（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题3、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——交通出行条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题4、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——电力设施（）以前有问题，现在变好了（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题5、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——通讯设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题6、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——饮水及农田水利设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题7、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——儿童上学条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题8、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——就医看病条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题9、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——卫生环境（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在出现问题10、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——文体设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题11、您家已脱贫，您（或家人）是否知晓（认可或同意成为脱贫户的书面签字）？（）是（）否（）不知道12、您（家）对脱贫退出是否满意？（）是（）否13、两位调查员综合判断该户是否属于疑似返贫户？（）疑似返贫（）正常已拍照片：录音欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
精准扶贫摸底调查表
精准扶贫摸底调查表【篇一：纳雍县“精准扶贫”贫困农户摸底调查表(2014年度)】纳雍县“精准扶贫”贫困农户摸底调查表（2014年度）纳雍县董地乡（镇、街道）（社区）组调查时间：2014年月日调查人员签名：【篇二：贫困村扶贫开发情况调查表】贫困村扶贫开发情况调查表2 0 1 年表号： 101制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称村负责人签名调查人签名调查日期注：1.本表由调查员据情在次年1月填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户扶贫开发情况调查表表号：1022 0 1年制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称调查人签名被调查户签名注：本表由调查员在次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户收支情况调查表2 0 1年（半年）表号：103制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：2.自产自用农产品按照市场价格0.85折计算金额注：1.本表由调查员在当年7月和次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
【篇三：扶贫政策调查问卷】精准扶贫政策研究问卷调查问卷填答说明:请在所选择选项后的“□”内划“√”，或者在横线上填适当的文字、数据；除特别说明外，问题回答为单选。
被访问者单位: 乡（镇）村第一部分：个人及家庭基本情况1.您的性别、民族：男□ 女□民族：2.您的年龄：①16-44岁□ ②45-60岁□ ③60岁以上□3.您的学历层次：①小学及以下②初中□ ③高中□ ④职校.中专□⑤大专□ ⑥本科及以上□4.您的户籍性质：①农业人口□ ②非农业人口□5.您的家庭年人均收入：①1200元及以下□ ②1200-2300元□③2300-3200元□④3200元-5000元□⑤5000元及以上□6.您家的主要收入来源是什么？（可多选）①种植业□②养殖业□③经商□④外出务工收入□⑤政府提供的保障资金或扶贫资金□ ⑥子女或亲戚援助□ ⑦其他□7.导致您的家庭不富裕的主要原因是什么？（多选）①除农业以外没有其他收入来源□②家庭成员患重病或残疾□ ③子女上学负担重□ ④居住地自然条件很差□ ⑤赡养老人负担重□ ⑥抚养子女负担重□⑦劳动力缺乏□ ⑧自然灾害或突发事件□ ⑨其他□8.您的家庭人数为人；其中老人人；未成年子女人第二部分：个人对扶贫政策的整体评价9.您认为当前政府精准扶贫政策是否了解？①非常了解□ ②了解□ ③一般□ ④不了解□⑤不清楚□10.您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？①非常大□ ②大□ ③一般□ ④很小□ ⑤不清楚□11.您认为现行的扶贫政策是否使您享受到了实惠？①是□ ②否□12.您对当地农民脱贫致富①充满信心□②较有信心□ ③没有信心□④无所谓□13.您觉得农村居民最低生活保障制度的效果怎么样?①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□14.您觉得新型农村社会养老保险制度的效果怎么样？①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□15.您觉得新型农村合作医疗制度的效果怎么样？①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□16.您对于粮种补贴政策的效果怎么看？①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□17.您对于农机补贴政策的效果怎么看？①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□18.您对于科技兴农等实用农业技术培训项目的效果怎么看？①非常有效□ ②有效□ ③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□1第三部分：个人对扶贫政策和相关服务的具体评价19.扶贫对象评选是否公平？①是□ ②否□20.该乡（村）是否召开村民代表大会对返贫、脱贫户进行民主评议评选？①是□ ②否□21.该乡（村）对确定的扶贫对象是否进行了公示？①是□ ②否□22.驻村工作队是否进村入住？①是□ ②否□23.驻村工作队入户次数是多少？①1次□ ②2次□ ③3次□ ④3次以上□24.驻村工作队是否详细了解您家的具体情况？①是□ ②否□25.为实现脱贫摘帽，当前遇到的主要困难是那些？______________________________________________________ ____________________26.您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？①非常了解□ ②比较了解□3不太清楚□④完全没听说过□27.政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？①有□②没有□28.您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（多选）①最低生活保障□ ②新型农村社会养老保险□ ③新型农村合作医疗□④农村“五保”政策□⑤农村医疗救助□ ⑥其他□29.您是否得到过贫困救助？①有□②没有□若得到过贫困救助，救助的来源有（可多选）：①亲朋好友□ ②村民邻居□ ③村集体□④政府贫困补助□⑤政府提供的低保金□ ⑥慈善组织或社会捐赠□ ⑦其他（请填写）_________30.您是否参加过相关的扶贫项目？①是□ ②否□若您参加过扶贫项目，参加了哪些项目?（请填写）______________________________31.您是否参与了该扶贫项目的规划、选择等相关决策活动？①是□②否□32.您了解项目选择及规划的过程吗？①是□②否□34.您是否接受过项目技能培训？①农业生产技能□ ②劳动力转移技能□ ③远程教育□④完全没有□35.就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？①有□②没有□ 如果有，原因是什么？①贫困家庭不愿意参与□ ②贫困家庭无力参与□③非贫困家庭通过各种非正当关系获得□④政府硬性安排□ ⑤贫困家庭根本不知道有扶贫项目36.当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？①经常有□ ②偶尔有□ ③从没有□ ④不知道□37.您最希望政府为您家做些什么？①提供资金扶持□ ②提供技术帮扶□③提供就业机会□ ④解决生活困难□ ⑤其他□38.结合当地实际情况，您认为政府在落实扶贫项目方面具体应该怎么做？您对政府扶贫工作有什么建议？______________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____________________2。
精准扶贫贫困户调查表
是否参加新型农村合作医疗 其他保险情况 土地情况 收入情况 是否为低保户
有无结对帮扶对象
年总收入 元 五保户
是否获得过帮扶
主要收入
帮扶内容
精准扶贫工作Βιβλιοθήκη 查表家庭住址： 镇（乡） 村 号 填表人： 日期：
户主 家庭 人数 与户主 关系 家 庭 成 员 基 本 情 况
出生年月 文化程度 姓名 年龄 性别
民族 联系电话 民族 文化 程度
身体状况
职业 工作地点 身体状况
家 庭 财 产 收 入情 况
家庭住房情况 结构 间
贫困原因
O因病致贫 O子女求学 O丧失劳动力 O无子女赡养 O除农 业收入外无其他收入来源 O多子女抚养负担重 O因灾害或其他 突发事件 O居住地自然条件差 其他原因： 是否参加城乡居民基本养老保险
精准扶贫情况调查表
户主姓名
家庭地址
联系电话
农户属性(单选）： 1.扶贫户 2.低保户3.扶贫低保户 4.五保户
贫困原因：1.因灾 2.因病 3.因残 4.因学 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺口粮8.其他（具体说明）：
一、家庭成员情况
姓名
性别
年龄
与户主关系
身体健康状况
文化程度
备注
1
2
3
4
5
6
二、贫困状况
（一） 住 房 状 况
（六）家电用具
电视机台、洗衣机台、冰箱台、其他。
(七）经济来源
务农收入(元)
养殖
务工收入(元)
建筑
政府补贴(元)
运输
种植
临工
其他
脱贫诉求：
签名： 日期：
扶贫设想：
签名： 日期：
扶贫联系人：联系电话：
砖木（㎡）
（二）播 种 面 积
耕地（亩）
旱(山)地
砖混（㎡）
水(浇)地
土木（㎡）
林果 (亩）
其他（㎡）
牧草地 (亩）
合物
小麦亩、青稞亩、大豆亩、土豆亩、油菜亩、其他亩。
（四）生产(交通)工具
拖拉机辆、摩托车辆、架子车辆、其他。
（五）牲畜情况
牛头，羊头，马头，鸡只，鸭只，其他。
精准扶贫贫困户入户调查表
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
建档立卡
贫困原因
需帮助解决的问题及主要诉求
调查时间年______月_______
调查地点____________________________
精准扶贫贫困户入户调查表
镇乡村组
镇（街道）村（居委）村组
户主相片
户主姓名
性别
民族
身份证号
户主Hale Waihona Puke 化程度家庭成员姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积（亩）
住房
结构
间数
面积（平方米）
其中
水田
土木
旱地
砖混
调查对象（被调查者）签名_________________
纪委督导精准扶贫入户调查表
收入
你是低保户吗？知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元？你是五保户吗知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元。残疾户：残疾补助是多少？（）元。你的低保卡在你手里吗
4
每月都给你发孝善养老金吗？发（）不发（）发元钱。是谁交的钱发的？自己（）、子女（）子女一年里还孝敬你或者给你零花钱、生活费元。
5
你有（）亩耕地？一年收益（）元，小麦直补领取多少钱？（）元；或者是承包出去了，一年承包费收入（）元。注：地给子女耕种了（）自己种地的（）种植大蒜（）没有种大蒜（）
清风镇纪委督导精准扶贫入户调查表
村名：贫困户姓名：年龄：岁；人口：人查日期：年月日
序号
项目
调查内容以及调查情况
存在的问题
备注
1
官兵相识
你知道你是贫困户吗？知道（）不知道（）你知道现在脱贫了吗？知道（）不知道（）
2
有没有机关干部到你家走访？有（）没有（）；知道名字吗？知道（）不知道（）；是哪个单位的知道（）不知道（）；有没有发放走访物品？有（）没有（）。
6
你村有扶贫项目吗？有（）没有（）；你享受扶贫项目收益资金（）元?未享受（）
项目名称：产业项目种植（）、光伏（）、致富带头人贷（）、致富带头人贷（）
7
除了刚才问你的低保、子女给钱、种地、国家给钱等，你还有很多地方花钱，你是从哪里弄钱花销的？
打工（），一个月（）元。以上收入合计预估（）元，达到脱贫线（）不大脱贫线（）
8
危房
查看房子情况，是否危房。危房（），在存在的问题内注明现状。危房以改造的注明：危房已改（），
未改造的注明：已经搬迁（），搬迁方式：子女家住（吗？满意（）不满意（）
0
你对扶贫工作有什么意见吗？
调查人签名：
精准扶贫 贫困户收支调查情况统计表
7、其他家庭经营费用支出
（三）财产性收入
1、利息、集Βιβλιοθήκη 分配股息和红利 2、租金（包括农业机械） 3、土地流转收入 4、其他
(四)政策性收入（转移性收 入）
1、领取新型农村养老保险金 2、领取最低生活保障金 3、粮食补贴、良种补贴、畜牧业补 贴 4、扶贫产业帮扶资金 5、教育帮扶资金 6、危房改造政府补贴 7、救济金、抚恤金、救灾款 8、报销医疗费 9、城市、农村亲友支付赡养费 10、家电补贴 11、其他国家政策补助
二、家庭经营支出合计
1、购买农、林、牧、渔业等费用支 出（如种子、树苗、鱼苗、家禽家 畜仔苗、化肥、农药、饲料、兽药 等） 2、农、林、牧、渔业生产雇工工资 3、农、林、牧、渔业生产用汽油、 柴油、农机具租金等支出 4、二、三产业费用支出（工业生产 、建筑业、交通运输、邮电业、批 发零售业、饮食业、加工服务业费 用等） 5、二、三产生产经营雇工费用支出 6、二、三产其他生产服务费支出
精准扶贫
指标名称
贫困户收支情况统计表
1-6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计 金额 金额 金额 金额 金额 金额 金额 金额 （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元）
一、总收入 (一)工资性收入(务工收入) （注明务工地点） (二)家庭经营收入
1、农、林、牧、渔业收入（如出售 稻谷、玉米、瓜果蔬菜，苗木、木 材、家禽、家畜、蛋类、鱼类等） 2、二、三产业（工业生产、建筑业 、交通运输、邮电业、批发零售业 、饮食业、加工服务业收入等） 3、其他收入
精准扶贫调查问卷
精准扶贫调查问卷1、您是否了解精准扶贫工作(单选题*必答)○ 是○ 否2、您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？(单选题*必答)○ 非常大○ 大○ 一般○ 很小○ 不清楚3、您是否申请过贫困资助？(单选题*必答)○ 是，一直享受○ 是，曾经享受过○ 否4、您的户籍所在地？(单选题*必答)○ 农村○ 城市5、您认为学校社会上的关爱和帮助对贫困生的成长过程影响大吗？(单选题*必答)○ 大○ 挺大的○ 非常大○ 没有影响6、您认为以下哪些实施精准扶贫的渠道更有效一些(多选) (多选题*必答)□ 通过扶持就业和发展一批□ 通过异地搬迁安置一批□ 通过生态保护脱贫一批□ 通过教育保护脱贫一批□ 通过低保政策兜底一批7、当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？(单选题*必答)○ 经常有○ 偶尔有○ 从来没有○ 自己不清楚8、就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？(单选题*必答)○ 有○ 没有○ 不清楚9、您认为大学生是否应该倾向于将专业知识应用到扶贫工作当中？(单选题*必答)○ 是○ 否10、您是否希望进一步深入参与扶贫工作？(单选题*必答)○ 是○ 否11、大学期间为什么没有参与扶贫工作？(多选题*必答)□ 没有时间□ 没有渠道□ 没有了解过□ 没有适合的岗位12、大学期间是否有参与精准扶贫工作的意愿？(单选题*必答)○ 是○ 否13、您想通过何种方式参与扶贫工作？(多选题*必答)□ 物资捐赠□ 义务支教□ 创造新模式14、为实现脱贫摘帽打好全面建成小康社会决胜战最大的困难是什么？(填空题*必答)________________________。
精准扶贫调查问卷
精准扶贫调查问卷附录一村级调查问卷问卷编号:省县乡行政村被调查人姓名，被调查人职务，联系方式(手机号 ) ，调查员姓名 , 调查员联系方式(手机号) ，一、基本情况单位填答 1.本村所处地势属于, (1)平原 (2)丘陵,半山区,(3)山区 2.是否属于革命老区县, (1)是 (2)否 3.是否属于陆地边境县, (1)是 (2)否 4.本村有几个自然村, 个 5.最远的自然村距离行政村的距离公里 6.本村是哪一年被认定为贫困村的? 7. 本村是否是少数民族村? (1)是 (2)否二、基础设施和社会服务单位填答 1.本村有几个自然村通硬化公路, 个 2.本村有几个自然村通电, 个 3.本村有几个自然村通电话, 个 4.本村有几个自然村能接收到电视节目, 个 5.本村有几个幼儿园/学前班, 个 6.本村有几所卫生室, 所 7.本村有几名合格乡村医生, 名 8.本村有几名合格卫生员, 名9.本村到最近县城的距离是, 公里 10.本村到最近乡镇的距离是, 公里 11.本村有几所小学所11.1小学房屋的结构是,1=混凝土,2=砖混,3=土木,4=危房,5= 其他,请注明,11.2小学共有几名老师11.3小学共有多少学生11.4如无小学,本村到最近小学的距离是, 公里 12.本村有无初中(1=有 2=没有)12.1如无,本村到最近初中的距离是, 公里 13.本村到最近汽车站的距离分别是, 公里 14.本村到最近邮电所的距离是, 公里 15.本村到最近集市的距离是, 公里 16,本村是否有信贷员,(1=有 2=没有) 17,本村到最近的信用社或者农行的距离是, 公里 18. 本村的饮用水水源是: (1=自来水,2=公用井水 3=各家水井 4= 窖水5=河水 6=其他19,饮用水是否安全,1=十分安全 2=比较安全 3=不太安全,4=不安全20,饮用水供应是否充足,1=常年够用,2=缺水两个月以下 3=缺水两个月以上20, 有多少农户存在饮水困难户数21. 村里有几处公共厕所, 处 22. 村里有几处垃圾集中处理池, 处 23. 村里多少盏路灯, 盏三、人口、劳动力流动及资源单位填答 1.全村总户数户 2.全村总人数人2.1其中:年龄在60岁以上的老年人口人2.2 年龄在16岁-60之间的劳动力人口人 3,全村学龄儿童人数人 4,小学辍学儿童人数人 5,初中辍学儿童人数人 6,村中2015年有多少初中毕业生人其中,有多少能继续上高中, 人 7,村中2015年有多少人考入了大学? 人 8.年末外出打工时间超过半年以上的劳动力人 9.丈夫外出打工,妻子在家务农的农户数户 10.父母一方或者双方都外出打工,留在家中的儿童人数人其中,留在家中的学龄儿童人数人 11.耕地总资源亩 12.林地面积亩 13.牧草地面积亩 14.养殖水面面积亩15.荒山荒坡面积亩四、村级经济单位填答 1.粮食作物播种面积亩 2.其他作物播种面积亩 3.全村粮食总产量斤 4.本村集体经济收入有多少? 元 5. 2015年本村人均年纯收入? 元/人/年 6. 收入比去年增加多少? % 五、卫生、医疗、灾害和社会保障单位填答 1.去年本村遭遇的农业自然灾害次数次 2.灾害程度为,1,没有明显影响,1,减产2-5成 2,减产5-8成 3, 减产8成以上3,长期患病人数人 4,本村残疾人数人 5,本村贫困农户有多少户户其中, 建档立卡贫困户有多少户户低保户有多少户户低保户有多少人人低保的平均补贴标准是每月多少元, 元五保户有多少人人五保的平均补贴标准是每月多少元元 9,参加新型合作医疗的农户数户10,60岁以下人口中参加新型养老保险的人口有多少, 人 11,60岁以上老人,每月领取的养老金是多少元元 12,去年全村患大病的有多少人, 人 13,有多少人获得了大病救助补贴, 人 14,村中有多少户住房属于危房户数六、贫困状况单位填答 1. 脱贫户有多少? 户数 2. 返贫户有多少? 户数 3. 贫困发生率多少, % 4. 致贫原因主要是什么,1.经济,2.教育,3.健康医疗,4.自然环境, 5.其他附录二农户(建档立卡户/贫困户)调查问卷省,________; 市,地区,、县,__________; 乡镇,___________; 行政村 ; 自然村,组,,。
精准帮扶入户调查表
精准帮扶入户调查表第一篇：精准帮扶入户调查表精准帮扶入户调查表_______县乡（镇）_______村组1、户主姓名：_________ 性别年龄岁联系方式：________________2、民族：①汉族②少数民族（苗、布依、侗、彝、回，其他族）3、文化程度：①高中及以上②初中③小学④文盲4、户主家庭人口数_______人5、常住人口数人6、户主家庭子女人口数_______人7、外出务工人口数人8、家庭主要收入来源：① 农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他9、上一年度家庭主要粮食收入：玉米斤，大米斤。
10、家庭住房情况：①木房②砖房③平房④其他11、上一年度家庭收入元12、上一年度家庭医药费支出元。
13、家庭贫困原因：①因病致贫②因病返贫③尚失劳动力④无子女赡养⑤其他14、家庭当前最需要解决的主要问题：15、家庭脱贫愿望及打算：调查员姓名调查日期年月日第二篇：入户调查表入户调查表一、基本情况1．门牌号：2．户主(产权人名称)： 3．联系人：电话：二、土地情况土地证号：复印件□有□无土地面积(证上面积)：平方米土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让三、房产情况产权证号：复印件□有□无1．性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它2．房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他 3．房屋层数：层4．房屋建筑总面积(证上面积)：平方米；实测面积：平方米5．房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业□仓库□其他四、附属设施情况1．附属建筑物：□有是建筑物□无2．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3．该房屋现为：□自用□转租□出租 4．产权不明晰： 5．其它：五、家庭状况1．家庭成员：业主职业： 2共有产权人：人六、是否有特殊情况□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象第三篇：入户联系调查表社情民意调查表村（社区）走访时间：年月日部门单位：联户干部：联系电话：说明：本表由驻村联户干部通过入户走访了解填写，联户干部所在部门单位党组织于4月25日前汇总后报县下派办，以后每季度月末按时报送。
精准扶贫的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国精准扶贫工作的实施情况和效果，以及进一步优化相关政策和服务，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们工作产生重要指导意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄段：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您所在的地区：- 城市地区- 乡镇地区- 乡村地区4. 您的家庭人口数量：- 1人- 2人- 3人- 4人及以上二、家庭经济状况5. 您家庭的人均年收入水平：- 5000元以下- 5000-10000元- 10000-20000元- 20000元以上6. 您家庭的主要经济来源：- 体力劳动（如农业、手工业等）- 脑力劳动（如教育、医疗等）- 企业或个体经营- 其他（请说明）7. 您家庭是否享受过国家扶贫政策：- 是- 否8. 您家庭享受的国家扶贫政策类型：- 产业扶贫- 教育扶贫- 医疗扶贫- 生态补偿扶贫- 其他（请说明）三、扶贫政策实施情况9. 您认为扶贫政策实施过程中存在哪些问题？ - 扶贫政策宣传不到位- 扶贫资金使用不规范- 扶贫项目针对性不强- 扶贫干部工作作风问题- 其他（请说明）10. 您认为扶贫政策实施对您家庭的影响如何？- 非常有帮助- 有一定帮助- 没有帮助- 产生负面影响11. 您认为扶贫政策实施过程中，哪些方面需要改进？- 提高扶贫资金使用效率- 加强扶贫项目监管- 加强扶贫干部培训- 优化扶贫政策宣传- 其他（请说明）四、未来展望12. 您对未来扶贫工作有何期望？- 希望政府加大对贫困地区的扶持力度- 希望提高贫困地区居民自身素质- 希望推动贫困地区产业发展- 希望加强贫困地区基础设施建设- 其他（请说明）13. 您认为在实现全面小康社会的道路上，我们还需要做哪些工作？- 提高贫困地区居民收入水平- 改善贫困地区居民生活环境- 促进贫困地区教育、医疗事业发展- 加强贫困地区生态保护- 其他（请说明）感谢您参与本次调查！请您认真填写以上问卷，如有疑问，请随时与我们联系。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
牛头，羊头，马头，鸡只，鸭只，其他。
（六）家电用具
电视机台、洗衣机台、Leabharlann 箱台、其他。(七）经济来源
务农收入(元)
养殖
务工收入(元)
建筑
政府补贴(元)
运输
种植
临工
其他
脱贫诉求：
签名： 日期：
扶贫设想：
签名： 日期：
扶贫联系人： 联系电话：
文化程度
备注
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4
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6
二、贫困状况
（一） 住 房 状 况
砖木（㎡）
（二） 播 种 面 积
耕地（亩）
旱(山)地
砖混（㎡）
水(浇)地
土木（㎡）
林果 (亩）
其他（㎡）
牧草地 (亩）
合计（㎡）
其他 (亩)
（三）种植作物
小麦亩、青稞亩、大豆亩、土豆亩、油菜亩、其他亩。
（四）生产(交通)工具
拖拉机辆、摩托车辆、架子车辆、其他。
互助县五十镇班彦村片区贫困户基本情况调查表
序号01：
户主姓名
家庭地址
联系电话
农户属性(单选）： 1.扶贫户 2.低保户3.扶贫低保户 4.五保户
贫困原因： 1.因灾 2.因病 3.因残 4.因学 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺口粮 8.其他（具体说明）：
一、家庭成员情况
姓名
性别
年龄
与户主关系
身体健康状况