医保基金内部管理制度

医保基金内部管理制度
第一章总则
第一条为了加强医疗保障基金（以下简称医保基金）的管理，确保医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规定，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内所有参加基本医疗保险的单位和个人，以及从事医保基金管理的相关机构和工作人员。

第三条医保基金内部管理应当遵循合法、合规、公开、透明、安全、效率的原则，确保医保基金的安全性和可持续发展。

第四条各级医疗保障行政部门是医保基金内部管理的监督主体，负责对医保基金的管理和使用情况进行监督检查，依法查处违反医保基金管理法规的行为。

第二章医保基金的管理机构与职责
第五条各级医疗保障行政部门负责医保基金的行
政管理，履行以下职责：
（一）制定医保基金管理的政策和规章制度；
（二）组织实施医保基金的筹集、支付和管理工作；
（三）指导、监督医保基金的使用和检查工作；
（四）协调解决医保基金管理中的重大问题；
（五）定期向社会公布医保基金的管理和使用情况。

第六条医保基金经办机构（以下简称经办机构）
负责医保基金的日常管理工作，履行以下职责：（一）负责医保基金的收缴、存储和支付工作；
（二）制定医保基金的内部管理制度和操作规程；
（三）组织实施医保基金的审核、结算和监管工作；
（四）定期向医疗保障行政部门报告医保基金的管
理和使用情况；
（五）协助医疗保障行政部门开展监督检查工作。

第七条定点医疗机构、定点零售药店（以下简称
定点医药机构）负责提供医疗服务和药品销售，履行以下职责：
（一）遵守医保基金管理的法律法规和政策规定；
（二）严格执行医保基金的支付范围和标准；
（三）提供真实、完整的医疗服务和药品销售信息；
（四）配合医疗保障行政部门和经办机构开展监督
检查工作。

第三章医保基金的筹集与支付
第八条医保基金通过以下渠道筹集：
（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补贴；
（三）其他合法来源。

第九条用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医
疗保险费。

用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由医疗保障行政部门责令限期缴纳，并按日加收滞纳金。

第十条医保基金支付范围包括：
（一）住院医疗费用；
（二）门诊医疗费用；
（三）特殊病种医疗费用；
（四）其他符合规定的医疗费用。

第十一条医保基金支付标准由医疗保障行政部门
制定，并根据医疗保险基金收支情况适时调整。

第四章医保基金的监管
第十二条医疗保障行政部门应当建立健全医保基
金监管制度，通过日常监督、专项检查、飞行检查等方式，对医保基金的管理和使用情况进行监督检查。

第十三条经办机构应当建立健全医保基金内部控制制度，加强对医保基金的审核、结算和监管工作，确保医保基金的安全、合理使用。

第十四条定点医药机构应当建立健全医保基金管理制度，严格执行医保基金支付范围和标准，确保提供真实、完整的医疗服务和药品销售信息。

第十五条任何单位和个人不得侵占、挪用医保基金。

违反规定的，由医疗保障行政部门责令改正，追回违法所得，并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章信息披露与公众参与
第十六条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医保基金的管理和使用情况，接受社会监督。

第十七条鼓励公民、法人和其他组织对医保基金管理进行监督，对违反医保基金管理法规的行为进行举报。

医疗保障行政部门应当及时处理举报，并为举报人保密。

第六章附则
第十八条本制度自发布之日起施行。

原有医保基金管理相关规定与本制度不一致的，按照本制度执行。

第十九条本制度的解释权归医疗保障行政部门。

第二十条本制度自发布之日起施行。