市政工程项目安全生产措施备案审查申报表
建筑工程安全施工措施备案表(7页)
备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：_______________________建设单位（章）：_________________监理单位（章）：_________________施工单位（章）：_________________备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程开工安全生产条件审查表》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑工程中标通知书复印件；2、施工合同和监理合同复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；4、监理单位资质证书复印件；5、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；6、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；7、建筑工程项目工伤保险单复印件；8、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；9、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；9、塔吊备案检测报告、使用登记；10、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；（1）施工现场总平面布置图；（2）工程施工进度计划；（3）临时设施规划方案和搭建情况；（4）施工现场安全防护设施搭设计划；（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间、）（6）安全防护、文明施工措施费投入计划；（7）季节性施工安全技术措施；10、参建方（三方）两承诺11、建筑劳务工资保证金（清欠办）12、工程项目信息统计表（纸质版盖公章，电子版发送XXX）工程基本情况特种作业人员持证上岗情况本表格可加附页建筑施工安全重大危险源排查情况一览表项目名称：施工单位：（章）监理单位：（章）。
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位: 备案审查时间:工程名称工程地址工程(结构)工程概况工程造价建筑面积层次类型计划开工日期计划竣工日期法定代表人电话建设单位项目负责人电话经办人电话法定代表人电话项目总监电话监理单位项目安全负责人电话资质等级证书编号法定代表人电话施工单位项目经理电话证书编号资质等级审查情况类别措施审查资料内容工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告建设单位设计单位对安全施工提出的要求和建议应提供施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下资料向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明资质证书建设单位应提专业安全监理人员配备情况及相应资质证书供的监理单位资料安全生产监理规划或实施细则安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度全安全生产教育培训制度生建安全生产检查及隐患整改制度产设责单安全生产事故报告、调查及处理制度位任安全技术交底制度应制提施工组织设计和专项安全技术方案审批制度度供安全奖罚制度和的安结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施全工特种设备安全管理规定单生设置安全警示标志的管理规定位产资保消防安全管理规定料证安全管理组织机构体项目经理、安全员执业资格、上岗证系项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件脚手架工程起重吊装工程危塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、险使用、拆除性悬挑式卸料平台较模板工程大临时施工用电工“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工程预应力结构张拉施工安建隧道工程施工全设桥梁工程施工(含架桥) 单专位特种设备施工项应网架和索膜结构施工施提6m以上的边坡施工工供大江、大河的导流、截流施工方的港口工程、航道工程案施采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行工政许可，尚无技术标准的施工单论证审查报告位须论深基坑工程资证的料地下暗挖工程危险高大模板工程性较 30m及以上高空作业的工程大分大江、大河中深水作业的工程部分项工城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程程安附着式升降脚手架工程及滑模全专多台塔式起重机交叉作业的项施建筑邻近的构筑物在工作半径内的工方起重案外输电线路达不到安全距离的机械城市主要通道在工作半径范围内通过的现施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况场安全防护抽施工现场安全防护情况查建设单位意见: 总监理工程师意见: 施工单位意见: (盖章) (盖章) (盖章) 项目负责人: 总监: 项目经理:年月日年月日年月日安全监督机构备案审查意见:备案审查人:年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。
施工安全核评申请表
建设工程安全监督站编制
体结构施工应在每完成10层时，分别评价一次，结构封顶时还应进行一次评价；市政基础设施施工工 程在结构施工阶段，每3个月评价一次，直至结构完工。 (四)装饰施工评价。在外脚手架拆除前。 (五)竣工评价。工程竣工验收交付使用前。 三、施工单位必须按阶段及时申请验评，不申请验评或不按阶段申请的，安全监督机构将对该阶段作不合 格处理。
施工安全核评申请表
工程名称 施工单位 监理单位
工程地址 项目经理 现场监理
联系电话 联系电话
我司施工的 分)，现申请给予
现场 监理 人员 意见
镇区 安监 机构 验评 结论
经验评，达到
（
）。
市安 监站 验评 结论
经验评，达到
（
）。
，经公司自检评分，达到
工程，现已完成 分(其中文明施 工
阶段安全评价。
申请单位（章）
年月日
分（其Байду номын сангаас文明施工
签名：
年月日
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
分（其中文明施工
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
说明： 一、本申请表一式4份，连同自检评表(即《建筑施工安全评分汇总》)一并上报安全监督机枪（施工单位、
监理单位各存1份）。 二、安全评价按下列五个阶段进行。 (一)施工准备评价。在施工现场完成场地平面布局、围闭、临时用电、给排水、办公和生活设施后进行。 (二)达标评价。该阶段的评价应在工程施工至下列进度时进行。 1、房屋建筑工程地下室基坑施工超过3米深度时； 2、地下室设计深度不足3米或无地下室的房屋建筑工程，施工至第三层楼面结构时； 3、市政基础设施工程开工一个月后或完成工程量15%时。 (三)结构施工评价，10层以下的房屋建筑工程封顶时还应进行一次评价；10层以上的房屋建筑工程，其主
江苏省建设工程安全监督备案申请表(附全套资料)
监督备案号：项目编码：省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系：年月日1-2 工程概况及建设各责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位重声明:在工程建设过程中，格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产可证条例》等法律、法规、标准、规和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工可证，积极创建安全文明施工标准化示工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
3建筑工程安全施工措施备案表
备案号：建筑工程安全施工措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
监理单位（章）：
施工单位（章）：
淄博市建设委员会监制
备案须知
一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；
2、建筑工程中标通知书复印件；
3、施工合同和监理合同复印件；
4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；
5、监理单位资质证书复印件；
6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关职业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；
7、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；
8、建筑工程意外伤害保险单复印件；
9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；
10、施工组织设计中的安全技术措施等。
以上6-8项需提供原件审查。
工程基本情况
人员持证情况
特种作业人员持证上岗情况
本表格可加附页。
镇江市建设工程安全措施备案申报表
镇江市建设工程安全措施备案申报表
一、申报单位基本情况
1.1 申报单位名称
请填写申报单位名称。
1.2 单位地址
请填写申报单位地址。
1.3 法人代表
请填写申报单位法人代表名称。
1.4 联系人及联系方式
请填写申报单位联系人及联系方式。
二、申报工程基本情况
2.1 工程名称
请填写工程名称。
2.2 工程地点
请填写工程地点。
2.3 工程类别
请填写工程类别。
2.4 工程投资
请填写工程投资。
2.5 工程建设单位
请填写工程建设单位名称。
2.6 工程施工单位
请填写工程施工单位名称。
2.7 工程设计单位
请填写工程设计单位名称。
三、施工安全管理措施
3.1 安全生产责任制度
请填写申报单位施工安全生产责任制度情况。
3.2 安全教育和培训
请填写申报单位施工安全教育和培训情况。
3.3 安全技术措施
请填写申报单位施工安全技术措施情况。
3.4 安全监督措施
请填写申报单位施工安全监督措施情况。
3.5 安全管理机构
请填写申报单位施工安全管理机构情况。
3.6 安全管理人员
请填写申报单位施工安全管理人员情况。
四、附件
请在此处列出所有需要提交的附件。
五、申报单位负责人签字
请在此处填写申报单位负责人签字并加盖公章。
六、申报日期
请在此处填写申报日期。
建设工程安全生产监督备案表》参考模板
建设工程安全监督备案申请表阜阳市建筑业管理处制本表说明一、按《建设工程安全生产管理条例》建设工程在领取施工许可证前建设单位应申请办理安全监督备案。
二、本表由建设单位填写一式两份，并提交以下备案资料：1．已备案的工程项目中标通知书（原件、复印件）；2．备案后的工程建设合同中已按规定列明安全防护、文明施工措施费用预付、支付计划（原件、复印件）；3．包含有安全生产责任体系、制度、机构及经施工企业审批、监理单位审查同意的专项安全施工方案的安全施工措施资料（复印件）；4．施工总承包企业、分包企业安全生产许可证、项目经理、现场专兼职安全员安全考核合格证（原件、复印件）。
5.施工单位为从业人员办理的意外伤害保险证明。
三、报资料核查符合要求，监理单位签发开工令后，施工单位方可开工建设。
四、以上备案资料核查原件，复印件应装订成册。
建设工程安全监督备案申请表阜阳市建筑工程开工条件审核表工程名称：建设单位：阜阳市建筑业管理处阜阳市建筑活动综合技术服务中心年月日建筑工程开工条件审核表（一）内业部分建筑工程开工条件审核表（二）现场部分--------下面红色部分是赠送的工作总结，不需要的朋友可以编辑删除！谢谢行政管理干部个人总结20XX年上半年，在公司的正确领导下，在各科室部门的大力支持下，我按照公司的工作部署和工作要求，严格执行公司的工作方针，围绕中心，突出重点，狠抓落实，注重实效，在自身工作岗位上认真履行职责，做好各项行政管理工作，较好地完成了工作任务，取得了一定的成绩。
现将20XX年上半年个人工作情况总结如下：一、抓好自身建设，全面提高素质我作为一名负责公司行政管理的干部，肩负着公司赋予的重要工作职责，知道自己责任重大，努力按照政治强、业务精、善管理的复合型高素质的要求对待自己，加强政治理论与业务知识学习，把它学深学透，领会在心里，运用到具体实际工作中，以此全面提高自己的政治、业务和管理素质。
在实际工作中，我做到公平公正、清正廉洁，爱岗敬业、履行职责，吃苦在前，享乐在后，全力实践“团结、务实、严谨、拼搏、奉献”的时代精神，提高工作效率与工作质量，为职工群众做好表率作用，促进公司整体工作发展。
建设工程施工安全生产措施备案表
编号：
建设工程施工安全
生产措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
2018年制
备案须知
建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：
1、施工企业安全生产许可证。
2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证。
3、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、摸板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案。
4、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）。
本表一式五份。
一份由建筑质量安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。
建设工程安全措施备案凭证
工程概况
施工单位项目部管理人员
施工组织设计及专项安全方案
建筑工程开工安全生产条件审查表
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、质安监站各执一份。
工程质量安全保证体系审查表。
建设工程安全监督备案申请及表格14页
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安全技术措施备案应提交以下资料：（1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施；（2）施工现场临时用电施工组织设计；（3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。
4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2019〕91号文件要求填写。
8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：案的附件材料。
安全生产应急预案备案申请表汇总
安全生产应急预案备案申请表汇总
申请单位：（填写单位名称）
申请单位联系人：（填写单位联系人姓名）
联系电话：（填写联系人电话）
申请日期：（填写申请日期）
申请事由：（填写申请事由，即为整理、备案安全生产应急预案）
备案预案类别：（填写预案类别，例如火灾、地震、爆炸等）
备案预案名称：（填写预案名称）
备案预案编制人：（填写预案编制人姓名）
备案预案编制单位：（填写预案编制单位名称）
备案预案编制日期：（填写预案编制日期）
申请备案的理由和目的：（填写申请备案的理由和目的，如提高安全生产水平，保障人员
生命财产安全等）
备案预案的主要内容及措施：（简要描述备案预案的主要内容和措施，包括应急处置流程、应急资源调配、人员疏散等）
备案预案的有效性评估：（填写对备案预案有效性的评估，包括是否符合安全生产要求、
是否可操作、是否能够有效应对突发事件等）
备案预案的更新周期：（填写备案预案的更新周期，如每年更新一次）
备案预案的相关附件：（列出备案预案相关的文件、图纸、照片等附件）
备案申请单位负责人签名：日期：
备案单位审核意见：（备案单位签字）日期：
备案单位审核意见：（备案单位签字）日期：
备案单位审核意见：（备案单位签字）日期：。
建设工程质量安全监督备案申报表
一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号：建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：常州市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。
2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。
在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。
3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。
4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。
5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日内发出《建设工程质量安全监督通知书》。
二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。
各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。
4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。
5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。
6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。
7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。
8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。
“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。
某道路改建工程开工安全备案资料
某道路改建工程开工安全备案资料
为确保某道路改建工程的顺利进行以及施工过程中的安全，我们特此备案相关资料，并严格执行相关安全规定和要求。
一、开工人员名单及证件复印件
1. 现场施工负责人：XXX，身份证号：XXX，联系电话：XXX
2. 安全主管：XXX，身份证号：XXX，联系电话：XXX
3. 施工人员清单
二、施工设备检测及安全证书
1. 各类施工设备检测报告
2. 施工设备相关操作人员证书
三、施工方案及安全措施
1. 施工方案及排查工程设备堆放、围挡、揭示牌
2. 安全措施制定方案
3. 安全教育培训记录
四、危险源辨识与防范措施方案
1. 工地现场危险源辨识报告
2. 安全管理办法
五、施工用电及用火设备备案资料
1. 用电设备检测报告
2. 用火设备备案及使用规定
六、应急预案及演练记录
1. 施工工程应急预案
2. 应急救援演练记录
七、其他相关材料
1. 现场施工图纸
2. 安全防护用品配备记录
以上备案资料均已备齐，并将严格按照相关安全规定和要求执行，保障施工过程中的安全稳定，确保工程顺利进行。
同时，我们会不断加强安全意识，做好施工期间的安全管理工作，确保每一位施工人员的生命安全和财产安全。
很抱歉，我无法完成这个要求。
安全施工建筑安全生产专项施工方案报审表
安全施工建筑安全生产专项施工方案报审表
一、项目基本信息
•项目名称：安全施工建筑项目
•施工单位： XXX建筑施工有限公司
•项目地点：某城市某区
•报审日期：日期
二、施工单位基本情况
•单位名称： XXX建筑施工有限公司
•法定代表人：张某
•联系电话：电话号码
•施工组织负责人：李某
•安全生产负责人：王某
三、安全施工建筑安全生产专项施工方案概述
本方案旨在确保施工期间安全生产，保障工地施工人员及周边群众的生命财产
安全。
具体方案包括施工准备工作、安全防护措施、应急预案等内容。
四、施工单位承诺
•施工单位郑重承诺，严格按照本方案的要求进行施工，保证安全生产。
•施工单位承诺配备并培训专业安全生产管理人员，保障施工现场安全。
•施工单位承诺定期组织安全检查，及时发现并纠正安全隐患。
五、相关资料附件
1.施工单位营业执照复印件
2.安全生产管理人员资格证书复印件
3.施工现场平面布置图
六、报审单位意见
•报审单位（盖章签字）：
•日期：日期
七、审批单位意见
•审批单位（盖章签字）：
•日期：日期
以上内容经本单位审核无误，特申请审批。
以上文字为《安全施工建筑安全生产专项施工方案报审表》全文，谢谢阅读。
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表
施工平面布置图
施工进度计划表
工程施工组织设计（安全临建设施及围挡验收情况
周边环境、三区分离、临建设施、场地道路、封闭管理等符合情况
建设单位意见：
（盖章）
项目负责人：
年月日
监理单位意见：
（盖章）
总监理工程师：
年月日
施工总承包单位意见：
（盖章）
项目负责人：
年月日
安全监督机构资料核对情况：
核对人：
年月日
说明：、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；
、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；
、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交。
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表
备案申报单位：
类别
措施审查资料内容
审查情况
建设单位
应提供如下资料
企业法人安全生产承诺书
设计单位对安全施工提出的要求和建议
施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明
向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明
建设单位应提供的
监理单位资料
企业法人和项目总监安全生产承诺书
安全生产监理规划或实施细则
建设单位
应提供的
施工单位
（项目部）资料
工程中标通知书
安全生产许可证
企业法人和项目负责人安全生产承诺书
安全生产管理机构（人员网络图）
项目负责人、安全管理人员配备情况及上岗证和安全生产考核合格证书
起重机械及其它建筑机械设备清单
市政工程项目安全生产措施备案审查申报表
施工用电专项方案
21
深基坑及高边坡专项安全施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见
市政工程项目安全生产措施备案审查报审材料清单（续）
序号
类别
资料名称
数量
查收数量
22
施工单位
提交资料
地下暗挖工程专项施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见
23
高大模板工程专项施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见
受理编号：
市政工程项目安全生产措施备案审查
申报表
申请单位：
联系电话：
宜昌市猇亭区建筑工程安全监督站制
安全监督电话：0717一
市政工程项目安全生产措施备案审查申请表
建设单位
施工单位
监理单位
项目名称
结构类型
建筑面积(m2)
项目地址
层数
造价（万元）
安全监督注册号
办理时间
开竣工日期
宜昌市猇亭区建筑安全监督站:
工会负责人
安全员
安全员
安全员
质量员
材料员
监理单位项目监理部名册
姓名
岗位分工
执业证号
身份证号
职称
联系方式
特种工持证及安全用品情况
计划最大用工人数
特种工人数
持证人数
架子工
起重机械司机
起重信号司索工
建筑施工升降机司机
起重机械安装拆卸工
电工
其他特种工
安全帽（顶）
安全网（张）
漏电保护器（个）
安全标志（套）
安全带（付）
3
经施工单位签收确认的向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料。现场临时设施规划方案，包括施工现场总平面布置图、现场防火、有组织排水以及场地硬化、道路通畅等措施。
青岛市市政工程安全施工措施备案申请表
备案编号：青岛市市政工程安全施工措施备案
申请表
工程名称：青岛地铁3号线ZZZZZ 工程地址： 3号线全线
建设单位（盖章）：
青岛市市政工程管理处制
填表说明
1.建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位及审批单位公章。
2.“安全施工措施审查情况”一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。
3.备案机关审批意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案，申请材料退回”。
附件
一、建设单位项目负责人及安全管理人员名单
二、施工企业法人代表（经理）、分管安全副经理、
项目经理及工程项目专职安全管理人员名单
三、施工单位特殊工种作业人员名单
四、工程监理单位监理人员名单
五、起重机械设备一览表
无
六、安全防护用具一览表。
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申请单位（章）：
年 月 日
申请单位联系人
电 话
施工单位联系人
电 话
监理单位联系人
电 话
建设单位工程管理人员名册
姓名
岗位分工
年龄
学历
职称
联系方式
施工单位项目部名册
姓名
岗位分工
执业证号
身份证号
职称
联系方式
项目经理
项目副经理
技术负责人
工会负责人
安全员
安全员
安全员
质量员
材料员
监理单位项目监理部名册
姓名
岗位分工
执业证号
身份证号
职称
联系方式
特种工持证及安全用品情况
计划最大用工人数
特种工人数
持证人数
架子工
起重机械司机
起重信号司索工
建筑施工升降机司机
起重机械安装拆卸工
电工
其他特种工
安全帽（顶）
安全网（张）
漏电保护器（个）
24
冬季、雨季及暑期等季节性施工措施
25
现场情况
施工现场临时设施和“三通一平”（照片）
26
施工用电安装、验收（照片、记录）
27
现场“六牌一图” （照片）及重大危险源公示牌
28
现场安全防护用品（具）准备情况（照片、清单）
其它资料
审
核
栏
施工单位自查意见：
施工单位（章） 安全科负责人 年 月 日
监理单位审核意见：
14
施工单位根据建设单位提供的拟建工程现场及周围环境情况，对可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线采取的专项防护措施；
15
安全生产专项资金使用计划及保证措施
16
工程项目生产安全事故应急救援预案
17
工伤保险凭证及建筑工程意外伤害保险凭证
18
桩基础施工及土方开挖工程专项安全施工方案
19
爆破工程专项安全施工方案
6
工程项目安全生产监理方案
7
施工单位
提交资料
施工单位项目部名册
8
安全生产许可证及资质证书原件及复印件
9
企业负责人、项目负责人、专职安全管理人员资格证书及安全生产考核合格证书原件及复印件
10
特种工证件原件及复印件
11
安全生产保证体系文件及项目安全保证手册
12
安全生产责任制及各级安全生产责任状
13
施工组织设计及现场总平面布置图
3
经施工单位签收确认的向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料。现场临时设施规划方案，包括施工现场总平面布置图、现场防火、有组织排水以及场地硬化、道路通畅等措施。
4
监理单位
提交资料
监理单位资质证书原件及复印件
5
监理单位项目监理部名册及项目专业监理人员相应资格证书原件及复印件
20
施工用电专项方案
21
深基坑及高边坡专项安全施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见
市政工程项目安全生产措施备案审查报审材料清单（续）
序号
类别
资料名称
数量
查收数量
22
施工单位
提交资料
地下暗挖工程专项施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见
23
高大模板工程专项施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见
监理单位（章） 总监理工程师 年 月 日
建设单位意见：
建设单位（章） 年 月 日
安全站审核意见：
申报资料经审查基本齐全。
审核人： 年 月 日
同意出具审查意见书。
站长： 年 月 日
安全站（公章）
安全标志（套）
安全带（付）
其他防护用品
工程所需主要施工机械情况
名称
规格
功率
数量
安全鉴定
名称
规格
功率
数量
安全鉴定
市政工程项目安全生产措施备案审查报审材料清单
序号
类别
资料名称
数量
查收数量
1
建设单位
提交资料
建设单位工程管理人员名册
2
施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划，安全作业环境、安全措施所需费用概算，已拨付该费用的证明材料
受理编号：
市政工程项目安全生产措施备案审查
申报表
申请单位：
联系电话：
宜昌市猇亭区建筑工程安全监督站制
安全监督电话：0717一6061619
市政工程项目安全生产措施备案审查申请表
建设单位
施工单位
监理单位
项目名称结构类型建筑面积(m来自)项目地址层 数
造价（万元）
安全监督注册号
办理时间
开竣工日期
宜昌市猇亭区建筑安全监督站: