经小隐静脉与经腘静脉入路置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的对比研究

第30卷 第5期 中国现代医学杂志 Vol. 30 No.5 2020年 3月 C h i n a J o u r n a l o f M o d e r n M e d i c i n e M a r . 2020
收稿日期：2019-10-12*基金项目：安徽医科大学校科研基金项目（No ：2017xkj067）[通信作者] 潘力生，E-mail ：pls88099@
DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2020.05.017文章编号： 1005-8982（2020）05-0091-04
经小隐静脉与经腘静脉入路置管溶栓治疗
急性下肢深静脉血栓的对比研究*
方灿军，潘力生，丁振，聂宗杰，查振平，邱海军，梅文俊，汪文锐
（安徽医科大学附属安庆医院 血管外科，安徽 安庆 246003）
摘要：目的 探讨经腘静脉穿刺入路置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓（DVT）的应用价值。

方法 62例 经造影或彩超明确诊断的急性下肢DVT 患者，随机分为A、B 组两组。

A 组（32例）经患肢腘静脉入路置管溶栓，B 组（30例）经患肢小隐静脉入路置管溶栓。

从治疗后患肢消肿率、静脉通畅度、治疗期并发症发生率等方面对两组患者进行观察比较。

结果 A 组大腿消肿率为（88±13）%，B 组为（85±22）%，A 组小腿消肿率（82± 16）%，B 组为（84±15）%；A 组静脉通畅度（84.55±2.34）%，B 组（84.52±3.24）%。

两组疗效比较，差异 无统计学意义（P >0.05）。

与B 组比较，A 组尿激酶使用量少，疗程短且并发症发生率低（P <0.05）。

结论经腘静脉穿刺置管溶栓治疗急性下肢DVT 形成优于经小隐静脉途径置管溶栓，其具有疗程短、尿激酶使用量少、并发症轻等优点。

关键词： 下肢深静脉血栓；小隐静脉；腘静脉；置管溶栓中图分类号： R543.6
文献标识码： A
A comparative study of catheter thrombolysis via small saphenous vein and popliteal vein for acute deep venous thrombosis
of lower extremities *
Can-jun Fang, Li-sheng Pan, Zhen Ding, Zong-jie Nie, Zhen-ping Zha,
Hai-jun Qiu, Wen-jun Mei, Wen-rui Wang
(Department of Vascular Surgery, Anqing Municipal Hospital, Anhui Medical
University, Anqing, Anhui 246003, China)
Abstract: Objective To evaluate the clinical effectiveness of catheterization via the popliteal vein for thrombolysis in acute deep vein thrombosis of lower extremities. Methods Patients with documented acute lower extremity deep vein thrombosis were divided into two groups. Patients in group A received CDT with venous access through the ipsilateral popliteal vein. The patients in group B received CDT via the ipsilateral popliteal vein. Clinical efficacy was evaluated by measuring the circumferences between the normal and affected limbs before and after treatment; the venous patency score, the rate of patency improvement based on venographic results, and the clinical results including the limbs edema reduction rate, the mean complications; were all compared between the two groups. Results The limbs edema reduction rates of thigh were [(88 ± 13) VS (85 ± 22) %], those of leg were [(82 ± 16) VS (84 ± 15) %], likewise, the rates of venous patency improvement were [(84.55 ± 2.34) VS (84.52 ± 3.24) %]. There was no significant difference in efficacy between the two groups (P > 0.05). The course of treatment in group A was shorter and the dosage of urokinase was less compared with group B (P < 0.05). The incidence of complications
中国现代医学杂志 第30卷
急性下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）一旦脱落可引起肺栓塞，甚至危及生命[1]。

部分患者因未得到及时有效治疗，可能出现DVT后遗症，如色素沉着、肢体肿胀、经久不愈的下肢溃疡等，严重影响患者的生活质量和劳动能力[2]。

下肢DVT治疗的主要目标是恢复管腔通畅、保存瓣膜功能、预防肺动脉栓塞的发生和血栓后综合征的形成[3]。

溶栓治疗是急性期DVT的主要治疗方法，行不同入路方式深静脉置管溶栓疗效不一。

本文对比分析经患肢小隐静脉与经患肢腘静脉入路置管直接溶栓治疗DVT的疗效，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2015年4月—2018年12月安徽医科大学附属安庆医院单侧急性下肢中央型或混合型DVT形成患者62例。

其中，男性27例，女性35例；年龄14～81岁；病史1～7 d；左下肢54例，右下肢8例。

患者均出现下肢突发肿胀、皮温升高、肢体疼痛等血流受阻和血管受刺激症状[4]。

所有患者行彩色多普勒超声检查或下肢深静脉血管造影确诊。

随机将患者分为A、B两组，32例A组患者通过患侧腘静脉途径置管溶栓，30例B组患者采用患侧小隐静脉途径置管溶栓。

1.2 治疗方法
1.2.1 2种不同入路置管溶栓治疗 A组：患者俯卧位后采用血管超声在腘窝处引导穿刺腘静脉，穿刺顺利后先经鞘管顺行造影了解血栓分布情况及栓塞范围，接着上行超滑导丝通过血栓段静脉并进入下腔静脉，然后顺超滑导丝上行Unifuse溶栓导管，导管灌注段应完全覆盖血栓。

溶栓导管末端及鞘管体外固定以防止在治疗过程中滑脱。

B组：在患侧肢体的跟腱与外踝间取1.5 cm左右的纵行切口，直视下游离出小隐静脉，穿刺后在超滑导丝引导下上行Unifuse溶栓导管，透视下将溶栓导管的灌注段尽量包埋在血栓内部。

溶栓导管的末端在体外固定并与微泵连接用于溶栓治疗。

1.2.2 溶栓药物使用 两组患者术中均经溶栓导管末端推注20万u尿激酶，当天继续微泵持续泵入尿激酶40万u，自术后第1天开始每8小时泵入尿激酶20万u，每次泵入时间持续4 h。

每隔1或2天造影评估血栓溶解情况，并逐渐回撤溶栓导管（5～10 cm/d），回撤过程中确保溶栓导管灌注段始终处于血栓内部。

溶栓治疗通常不超过1周时间。

1.2.3 监测指标 溶栓期间密切监测凝血功能，每隔24～48小时复查凝血酶原时间（PT）观察纤维蛋白原（Fg）数值变化，每2或3天监测血常规及肝肾功能指标，观察有无牙龈出血、血便、血尿等情况。

若治疗过程中出现以下情况时及时终止溶栓治疗：①患肢症状消退，造影显示静脉管腔通畅，血栓完全溶解并恢复血流；②连续治疗3 d后，血管造影显示血栓无变化，或患肢肿胀和疼痛等症状没有明显改善；③治疗过程中出现感染、静脉炎或出血并发症；④Fg<1.0 g/L[5]。

1.2.4 抗凝治疗 两组患者住院后均及时抗凝治疗，应用低分子肝素钙0.4 ml皮下注射（1次/12 h），3 d后开始口服华法林交叉抗凝，待国际标准化比值（INR）达到2.0时停用低分子肝素钙，并根据INR复查结果动态调整华法林口服剂量，使INR保持在2～3之间[6]。

1.2.5 下腔静脉滤器的应用 因所选患者均为急性DVT患者并需行导管接触溶栓治疗，在知情同意的前提下，62例患者全部应用下腔静脉滤器预防肺动脉栓塞的发生，其中42例患者置入国产先健下腔静脉滤器，另20例患者应用法国贝朗公司的临时下腔静脉滤器。

常规在滤器置入2周左右行下腔静脉造影，明确下腔静脉及滤器周围无大块血栓后再取出滤器。

1.2.6 合并髂静脉狭窄或闭塞的处理 溶栓过程中及结束前，经溶栓导管造影评价髂、股静脉通畅情况。

对A组髂静脉闭塞3例和狭窄>50%的4例患者直接于术中经腘静脉途径行髂静脉球囊扩张成形术，扩张术后患肢症状明显改善。

B组2例髂静脉闭塞和3例明显髂静脉狭窄患者在溶栓导管拔除后，经患肢股静脉入路，根据髂静脉病变程度予6～12 mm球囊导管逐步充分扩张，再次造影显示髂静脉狭窄或闭塞段明显改善。

1.3 临床疗效评价
1.3.1 患肢消肿率 治疗前及治疗后分别测量双下肢
in group A was lower than that in group B (P < 0.05). Conclusions Thrombolysis via popliteal vein catheter is superior to catheter thrombolysis via small saphenous vein in the treatment of acute deep venous thrombosis of lower extremities. It has the advantages of short course of treatment, less use of urokinase and low complications.
Keywords: lower extremity deep venous thrombosis; small saphenous vein; popliteal vein; catheter-directed thrombolysis
第 5 期膝上20 cm及膝下15 cm的周径，计算患、健肢周径差[7]。

患肢消肿率=[（溶栓前患、健肢周径差-溶栓后患、 健肢周径差）/（溶栓前患、健肢周径差）]×100％。

1.3.2 静脉通畅度 溶栓术后行下肢血管彩超或静脉造影检查，仔细评估腘静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉及下腔静脉的通畅度。

静脉通畅度评分：0分表示静脉完全通畅，1分为静脉部分通畅，2分表示闭塞未累及整个节段，3分表示闭塞累及整个节段。

溶栓前后静脉通畅评分为上述7段静脉评分之和。

静脉通畅改善度=[（溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分）/溶栓前静脉通畅评分]×100％[8]。

1.3.3 其他观察指标 患者活动情况及舒适度反应，静脉穿刺处或皮肤切开部位有无血肿或渗血发生，有无静脉炎或周围组织感染发生，导管是否发生移位等。

1.4 统计学方法
数据分析采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x ±s ）表示，比较采用t 检验；计数资料以例（%）表示，比较采用Fisher's 确切概率法，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组溶栓后患肢消肿率及静脉通畅度
A 组除1例患者彩超引导下多次穿刺腘静脉未成功，改经小隐静脉入路，穿刺成功率为96.9%（31/32），
B 组除1例患者因小隐静脉直径细小，溶栓导管无法上行，改为腘静脉穿刺入路，穿刺成功率为96.7%（29/30）。

两组患者在入路成功率、患肢消肿率及静脉通畅度方面比较，差异无统计学意义（P >0.05）。

见表1。

2.2 两组溶栓后临床资料比较
A 组患者溶栓治疗4～6 d 后症状基本消退，尿激酶使用总量为（340±100）万u。

B 组患者溶栓治疗7～10 d 后症状逐渐消退，尿激酶使用总量为（440± 120）万u。

62例患者无围手术期死亡，无肺动脉栓塞发生，未出现颅内、泌尿系统、消化道部位出血。

A 组1例腘静脉穿刺点周围皮肤出现瘀斑，1例腹股沟区穿刺点渗血；B 组3例外踝切口处渗血及2例腹股沟区穿刺点渗血经压迫后好转，3例切口周围出现炎症表现经换药及抗炎治疗后消退。

A 组与B 组比较，差异有统计学意义（P <0.05），A 组症状消退快、疗程短、尿激酶使用量少、并发症发生率低。

见表2。

3 讨论
导管接触溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）治疗下肢DVT 具有疗程短、疗效好、并发症少的优点，越来越受到临床的重视与推广[9]。

2017年
我国最新的深静脉血栓诊疗指南（第3版）中推荐：
在全身情况较好、出血并发症低及预计生存期>1年的前提下，对急性期混合型或中央型DVT 患者首选CDT 治疗
[10]。

溶栓之前导丝导管先行在血栓内建立人
工通道，其机械性作用使得血栓出现碎裂和松动，然后溶栓药物通过溶栓导管进入到血栓内部，使得药物与血栓接触的面积和浓度大大增加，溶栓药物使用剂量减少，极大地提高溶栓效率，缩短溶栓时间，溶栓安全性增加，患肢的症状改善也较快[11]。

尽可能溶解
血栓并保护深静脉瓣膜的功能，防止血栓的进展和复
发。

ENDEN 等
[12]
研究表明，抗凝联合置管溶栓治疗
下肢DVT 能显著提高髂、股静脉的通畅率，明显降低血栓后综合征的发生率。

国内学者研究结果显示，CDT 能迅速消肿患肢，取得深静脉再通率及瓣膜保存
表
2 两组溶栓后临床资料比较
A 组32 5.33±0.76340±1002（6.3）
B 组
30
8.90±1.14440±1208（26.7）
t 值14.590 3.570-注：-表示采用Fisher's 确切概率法。

表1 两组溶栓后患肢消肿率及患肢静脉通畅度比较 （x ±s
）
A 组3288±1382±169.78±1.60 2.45±1.2884.55±2.34
B 组
30
85±2284±159.92±1.60 2.25±1.3484.52±3.24t 值0.6600.5100.3400.6000.040方灿军，等：经小隐静脉与经腘静脉入路置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的对比研究
中国现代医学杂志 第30卷
率高的疗效[13]。

CDT与系统性溶栓或单纯抗凝比较，其让患者受益更加明显，并已成为基层医院治疗急性期混合型或中央型DVT的主要方法。

置管溶栓治疗效果与溶栓导管入路的选择具有很大相关性。

经下肢静脉顺行置管溶栓的途径很多，疗效不一，本文重点比较经患肢小隐静脉途径和经腘静脉途径置管溶栓的疗效。

经小隐静脉置管溶栓过程中虽然不需要改变体位，但需要切开皮肤暴露小隐静脉，创伤较大，切口容易渗血和感染，若小隐静脉细小或变异，导丝难以通过，或溶栓导管上行困难，到达髂静脉的路程较远，手术费时较长，术中一旦发现髂静脉闭塞或重度狭窄，无法从小隐静脉途径上行球囊扩张，置管术后小隐静脉功能也基本丧失。

有文献报道，下肢深静脉血栓置管溶栓治疗多采用患肢腘静脉入路[14]。

导管接触溶栓经腘静脉入路是将溶栓导管置入血栓内部，并将溶栓药物直接泵入血栓中，明显增加血栓局部的药物浓度，充分发挥溶栓药物的疗效，达到消除血栓的目的。

临床研究表明，经腘静脉途径置管溶栓的优点有如下几点：①腘静脉置管是顺行插管，符合解剖生理，既可降低置管操作难度，又可减少对深静脉瓣膜的损伤，尽量保护深静脉瓣膜的功能，明显减少血栓后综合征的发生；②置管溶栓治疗大大提高血栓局部的溶栓药物浓度，增大药物与血栓的接触面积，显著缩短溶栓时间；③置管前可先经鞘管顺行造影，了解下肢深静脉血栓的分布范围，置管及溶栓过程可随时造影观察；④腘窝后方的腘静脉位置较表浅，在彩超引导下容易穿刺，创伤小，导管稳定性好不易折断，适当活动不受限制，患者易于接受；⑤穿刺置管部位护理、观察、换药及拔管均较方便；⑥能及时一期开通髂-股静脉，溶栓比较彻底，患肢临床症状能迅速得到改善。

综上所述，本研究对比分析了2种不同途径的溶栓方法，结果显示经腘静脉途径顺行置管溶栓具有更多优点，能快速有效开通栓塞静脉，保护深静脉瓣膜功能，同时能一期处理髂股静脉狭窄或闭塞，缩短溶栓时间，并且创伤小，操作性强，适宜在基层医院应用推广。

参 考 文 献：
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（张西倩 编辑）本文引用格式：方灿军, 潘力生, 丁振, 等. 经小隐静脉与经腘静脉入路置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的对比研究[J]. 中国现代医学杂志, 2020, 30(5): 91-94.。