糖尿病患者TIR的临床应用价值研究进展

㊃综述㊃
通信作者:张惠莉,E m a i l :810546233@q q
.c o m 糖尿病患者T I R 的临床应用价值研究进展
王 艳,张惠莉
(青海大学附属医院内分泌科,青海西宁810000
) 摘 要:血糖监测贯穿于糖尿病治疗和疗效评估的全过程,
为糖尿病管理的重要组成部分㊂近年来,随着连续血糖监测技术(C GM )的逐步应用,出现了很多评估血糖控制水平的新指标,血糖的目标范围时间(t i m e i nr a n g e ,T I R )便是其中之一㊂T I R 是指血糖水平在目标范围(通常为3.9~10.0mm o l /L )时间内的百分比,通常以T I R >70%为控制目标㊂在临床应用中,T I R 不仅可以弥补传统血糖监测的不足,也为糖尿病患者个体化控糖提供了新的支持,而且可以预测糖尿病慢性并发症的风险㊂不过,当下广泛应用T I R 作为评判血糖控制的主要手段仍存在一些障碍,需要进一步完善和发展㊂本文将围绕糖尿病患者T I R 临床应用价值,对T I R 的定义和范围㊁控制目标以及在糖尿病患者血糖管理中的定位等几方面进行综述,为个体化的血糖管理提供新思路㊂
关键词:糖尿病;连续血糖监测技术;糖尿病并发症中图分类号:R 587.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2021)05-0471-05
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2021.05.017 上个世纪90年代,D C C T 试验首次证明了强化控制血糖可有效降低糖尿病并发症的发生风险[
1
]㊂此后,大量循证医学证据进一步验证了此结论㊂如今,血糖监测已贯穿于糖尿病治疗和疗效评估的全过程,成为糖尿病管理的重要组成部分㊂而为了满足 以患者为中心 的个体化血糖管理需求,血糖监测技术和手段也在飞速发展㊂其中,连续血糖监测(c o n t i n u o u s g l u c o s em o n i t o r i n g
,C GM )技术因其可提供全面㊁连续㊁可靠的全天血糖信息,则成为了传统血糖监测方法的一种有效补充[
2]
㊂伴随近年来C GM 的推广应用以及对其监测数据的进一步研究
分析,也衍生了许多评估血糖控制的新指标[3]
㊂其中,血糖的目标范围时间(t i m e i nr a n g e ,T I R )因与糖尿病患者的生活方式和心理状态息息相关而成为
重要观察指标之一[4]
㊂并且,已有研究表明,T I R 可
预测糖尿病慢性并发症的发生发展风险,以及妊娠糖尿病患者结局㊂本文将围绕糖尿病患者T I R 临床应用价值的研究进展,对T I R 的定义及范围㊁控制目标以及在糖尿病患者血糖管理中的定位等几方面进行综述㊂
1 T I R 的出现和定义
目前糖化血红蛋白(H b A 1
c )是公认的评估血糖控制水平的金标准,也是糖尿病慢性并发症的良好预测指标;但H b A 1c 仅反映了既往2~3个月的平均血糖水平,在评估血糖的及时性和变异性等方面仍
有不足[5]
㊂此外,H b A 1
c 值可能会受到贫血㊁血红蛋白病㊁妊娠等情况的影响,有时并不能准确反映血糖
的平均值[6]
㊂C GM 的出现,
为患者提供更直接的㊁连续的㊁全面的血糖数据,可以更直观的观察到患者的血糖变异性和每日概况,进一步提高了临床评估血糖变异性和识别低血糖及高血糖的能力㊂研究者们也在进一步探索中发现了许多可以准确反映血糖控制的指标,如平均血糖㊁预估H b A 1
c ㊁血糖变异性和T I R [7]
等㊂其中,
血糖变异性等参数是抽象的,而T I R 则更加直观,也更容易被患者理解㊂R u n g
e 等[4
]的一项对3461例糖尿病患者的调查研究发现,T I R 为仅次于饮食以外,
会对糖尿病患者日常生活产生最大影响的因素㊂另外,近期一项纳入了4268例糖尿病患者的研究也发现,1型糖尿病患者选择某种治疗方案的最大动因就是达到最佳T I R 的控制目标,而在2型糖尿病患者中,这一因素也位居第
三[
8
]㊂T I R 是指血糖水平在目标范围内(通常为3.9~
10.0mm o l /L )
的时间,一般以百分比表示㊂在临床中还需要对低于目标血糖范围时间(t i m eb e l o w
r a n g e ,T B R ),以及高于目标血糖范围时间(t i m e a b o v e r a n g
e ,T A R )进行定量,从而为临床评估提供更全面的数据指标[7]
㊂值得思考的是,T I R 的目标血糖值(3.9~10.0mm o l /L ),是比非糖尿病的人群更广泛的血糖范围㊂通常我们认为不伴糖尿病的人
群血糖值在3.9~7.8mm o l /L 之间[9]
㊂最近国外的
一项收集了84万余例非糖尿病人群的研究中,
其随机血糖5%和95%的中位数分别为4.6mm o l /L ㊁
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6.8mm o l/L[10]㊂而T I R的目标上限一般设定为10.0mm o l/L,这与糖尿病患者餐后血糖峰值的推荐目标上限是一致的㊂T I R的目标下限(3.9mm o l/ L)反映了低血糖定义的上限,也就是通常胰高血糖素等激素开始释放的点[10]㊂因此,虽然T I R目标阈值较正常血糖阈值的上下限更为扩大,但这样却更有临床应用价值㊂而关于T A R和T B R的测定,高血糖症被细分为1级(血糖10.1~13.9mm o l/L)和2级(血糖>13.9mm o l/L),同样的,低血糖被细分为1级(血糖3.0~3.8mm o l/L)和2级(血糖<3.0 mm o l/L)[7,9]㊂将低血糖和高血糖症划分为不同的水平是最近国际共识的一致建议,因为血糖<3.0 mm o l/L可能会出现意识丧失㊁严重低血糖风险和死亡风险增加的不良后果[9,11],血糖>13.9mm o l/L 则会增加糖尿病酮症酸中毒的风险,增加慢性并发症的可能性[9]㊂另外在妊娠糖尿病患者中,T I R目标的血糖阈值上限通常设定为
7.8mm o l/L,这点取自妊娠糖尿病患者餐后1小时的血糖目标值[12],而下限则基于近期的临床试验的安全水平,定为3.5 mm o l/L[7,13-14]㊂
然而,虽然T I R定义为血糖水平在目标范围内的时间,但糖尿病患者在目标范围以上和以下的时间显然是不会相对称的[15]㊂因为糖尿病患者在出现一些急性并发症前,血糖高于目标上限的可能性更大,高血糖出现的次数也就更多㊂因此,T I R在很大程度上可能是由高血糖的程度和时间决定的㊂在许多临床实验中也发现,T I R与H b A1c呈负相关㊂V i g e r s k y等[16]在整合了多篇关于H b A1c和T I R的数据后发现,这两个参数之间存在高度负相关性, T I R每发生10%的绝对变化,H b A1c变化为0.8%㊂同样地,近期一项回顾性研究选取了530例1型糖尿病患者或经胰岛素治疗的2型糖尿病患者,对其进行至少2周的C GM监测后发现,受试者的H b A1c 水平与T I R之间呈现明显的负相关(T I R每变化10%,H b A1c变化0.7%)[17]㊂
同时,考虑到T I R对低血糖相对不敏感,所以在讨论T I R时,将代表低血糖的时间和程度的指标T B R一起纳入讨论就显得格外重要㊂近年,将高血糖和低血糖的指标结合起来作为血糖控制指标的好处也得到了越来越多的关注[18]㊂在2015年的会议上,首次强调了将T I R与低血糖时间指标相结合的实用性[19]㊂而如今的C GM系统便可以将T I R和T A R㊁T B R以柱状图的形式表现出来[20],这有助于患者对自己的血糖情况有可视化的理解,也更方便医护人员对患者进行更个体化的指导㊂
2T I R与糖尿病慢性并发症的相关性
研究证明,T I R可以预测糖尿病慢性并发症的风险㊂L u等[21]就在对3262例2型糖尿病患者收集的连续3天的C GM数据进行回顾性分析后发现,在对年龄㊁性别㊁B M I㊁糖尿病病程㊁血压㊁血脂和H b A1c等进行校正后,T I R与糖尿病视网膜病变(D R)的所有阶段均呈负相关,最高四分位数T I R与较最低四分位数患者相比,发生D R的风险降低了47%,轻度非增殖性D R风险降低44%,中度非增殖性D R风险降低62%,威胁视力的D R风险降低47%㊂虽然T I R与D R的相关性在进一步校正血糖波动参数后有所下降,但T I R与所有阶段D R的相关性仍具有统计学意义㊂另外,近年有研究分析了参与D C C T患者的T I R与降低并发症风险相关的数据,在研究过程中,受试者每3个月进行1天的7点血糖检测,尽管没有借助C GM设备,研究人员也根据7点血糖计算出T I R,并发现T I R每降低10%,受试者视网膜病变的危险率就增加64%,出现尿微量白蛋白的危险率增加40%[22]㊂而M a y e d a等[23]则对糖尿病肾病患者的T I R与其并发糖尿病周围神经病变(D P N)的相关性进行了研究,发现在T I R> 70%的患者中D P N患病率为43%,在T I R<70%的患者中D P N患病率为74%,对年龄㊁性别和种族等因素进行校正后,D P N患病率与T I R仍呈负相关㊂虽然以上研究显示了T I R与糖尿病微血管病变㊁周围神经病变的相关性,但目前的循证医学证据仍不够充分,仍需要更多的临床研究来进一步证明㊂
3T I R在糖尿病患者中的控制目标
在2019年发布的关于T I R的国际共识中,为T I R㊁T B R和T A R等指标制定了指导方针,简而言之,目前还没有足够的证据证明针对1型和2型糖尿病患者分别设置单独的目标是合理的,但对于大多数糖尿病患者而言,建议使用T I R>70%,血糖< 3.9mm o l/L的T B R应控制在4%,血糖<3.0 mm o l/L的T B R应控制在1%作为目标[7]㊂
另外,共识也提到了糖尿病患者的血糖控制目标应该是个体化的,并指出T I R每增加5%都与患者临床获益增多相关[7]㊂而对于老年人或较高低血糖风险人群,建议采用更宽松㊁更强调降低T B R的目标[7]㊂对于1型糖尿病孕妇,建议采用单独的㊁具有较低的T I R阈值的目标,但目前还没有足够证据
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提供关于2型糖尿病妊娠期或妊娠糖尿病患者应达到的目标[7]㊂如今,临床对C GM的使用和对T I R 指标的研究都逐步增加,虽然T I R共识的目的是制定目标,为临床血糖管理和研究中解读C GM数据提供指导,即使这些建议是及时和必要的,但也应根据不断变化的证据来采纳这些建议㊂
4T I R在血糖管理中的定位
T I R在一定程度上反映了平均血糖的变化水平[24],与H b A1c等传统的血糖控制指标类似,医护人员及患者也需要对T I R进行相应的定位㊂其实,在糖尿病患者的血糖控制及管理中,T I R并不能取代H b A1c,但却可以对糖尿病患者血糖控制情况的进行更全面的补充,以此让医护人员和患者对血糖的波动情况有一个更全方位的了解㊂众所周知, H b A1c反映的是患者近3个月的平均血糖,而更短时间内的血糖变化水平就可以用T I R来表示,同时还可以对短期内的剧烈血糖波动情况进行反馈[9]㊂此外,T I R已被证实可以影响糖尿病患者日常生活的质量[4],所以T I R的结果可能与患者真正的血糖水平有更强的相关性,甚至影响最后的血糖结果[9]㊂而且,对T I R的讨论也为研究者提供了一个新思路,去探索在不同程度和时间低血糖情况下患者的平均血糖水平(即T B R)㊂同时,也有越来越多的证据表明,T I R的增加与妊娠糖尿病患者血糖控制及出现新生儿低血糖㊁巨大儿㊁难产儿等结局的改善有关[25]㊂当糖尿病患者出现慢性肾脏病或血红蛋白病等情况时,H b A1c的水平可能并不能代表真正的平均血糖,此时T I R可能是有用的,不过,目前还缺乏这些人群的具体研究数据,当然也存在像氨基果糖或糖化白蛋白等不需要使用C GM的测定指标,来弥补H b A1c和平均葡萄糖之间的不对等关系[26-28]㊂当然,在这种情况下,其他C GM指标在个性化控糖方面可能与T I R一样有效㊂
5T I R作为主要血糖控制指标的可能问题及发展方向
目前,临床广泛应用T I R作为血糖控制指标仍存在一些障碍:①由于C GM的设备成本过高,多数糖尿病患者并不使用C GM技术进行血糖监测;②C GM设备佩戴时间过长㊁佩戴过程繁琐㊁皮肤的不良反应等因素也限制了T I R的应用[29-30];③C GM技术在新发成人糖尿病患者中的使用率较低,如何提高C GM技术的可接受度,也是一个重要挑战[31];④在多数文献报道中,由于研究人员只分析了患者每日7点血糖或回顾3日内的C GM数据,所以目前还没有足够的证据将T I R降低与糖尿病慢性并发症风险增高联系起来[21-22];⑤一般,大部分使用C GM的人会持续佩戴设备,而研究显示,使用C GM所获得的效益会随着其设备佩戴频率的增加而增加[32]㊂不过尽管现在推荐以14天为周期计算C GM值,但其用于预测并发症风险的最佳时间周期目前仍不清楚[7]㊂相反的,还有许多人间歇佩戴C GM装置,而关于T I R在间歇佩戴和连续佩戴时的临床应用是否存在差异也尚不明确;⑥绝大多数C GM系统测量的是组织间液的葡萄糖浓度,其并不能代表真实的血浆葡萄糖浓度,这一监测特点是否也会影响T I R的可靠性,仍需更多的临床研究来明确;⑦目前无论使用哪种C GM装置,如何使用,建议的T I R阈值和目标都是相同的,未来关于应用不同C GM装置及不同的使用方法,是否对应不同的T I R范围,需要进一步研究验证;⑧在将来的临床工作中,如何更好地了解T I R在2型糖尿病管理中的定位,并确定可实现的T I R和T B R在妊娠期及妊娠期糖尿病中的目标,也是需要进一步探讨的地方;⑨除T I R外,还有综合葡萄糖五角(C G P)[33]㊁血红蛋白糖化指数[34]㊁血糖变异性百分比(G V P)[35],其他血糖波动性指标[19],或更复杂的综合风险指数[36]等新兴血糖控制指标,但这些方法的综合优势是否已经超过其临床使用的限制性,仍有待进一步的研究证实㊂同样,无论是T I R 还是这些其他替代指标都没有显示出它们在预测并发症风险方面比单独使用H b A1c更有效㊂
未来随着C GM技术的不断发展,希望会有创伤更小㊁更便宜㊁体积更小甚至可植入体内且不影响外观的设备出现,让更多的患者愿意也有能力使用C GM设备㊂而随着C GM设备的更广泛应用,可以有更多的循证医学证据来验证T I R在糖尿病患者血糖控制方面的优势,为T I R成为主要血糖控制指标之一提供依据㊂另外,就像C r y e r[18]曾提出将H b A1c目标与医源性低血糖风险联系起来,同样的,临床医师也应该为糖尿病患者制定更个性化的T I R 阈值和目标,从而降低医源性低血糖在T I R应用中的发生率,使T I R成为实用性与全面性兼备的主要控糖指标㊂
6小结
综上所述,如今 以患者为中心 的血糖管理要求已深入人心,而C GM技术恰好给糖尿病患者提供了绝佳的个体化血糖管理机会,T I R作为评价血糖
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控制水平的新指标,为进一步优化㊁完善当前以H b A1c为主导的血糖评价体系也提供了新的思路,相信未来C GM技术的继续发展㊁推广应用,可以将T I R与H b A1c等血糖控制指标更紧密的结合起来,让糖尿病患者更好地实现个体化治疗目标㊂
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收稿日期:2020-09-23编辑:王秋红
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